剛剛！國家發(fā)布，醫(yī)保支付重磅文件

來源：國家醫(yī)保局、賽柏藍

剛剛，國家醫(yī)保局印發(fā)《醫(yī)療保障按病種付費管理暫行辦法》，加快建立管用高效的醫(yī)保支付機制，持續(xù)推進以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式改革提質(zhì)增效。

2025年政府工作報告進一步要求“深化醫(yī)保支付方式改革，促進分級診療”。國家醫(yī)保局持續(xù)推進以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式改革。

國家醫(yī)保局在辦法出臺的背景部分提到，推進以按病種付費為主的支付方式改革對于促進醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范行為、主動控制成本，優(yōu)化醫(yī)療資源配置等具有重要意義，但是在改革過程中，地方醫(yī)保部門和醫(yī)療機構(gòu)也反映了一些問題，如病種分組動態(tài)調(diào)整預期不足，各地配套措施建設不平衡，地區(qū)間精細化管理的能力和水平差別較大等。

面對新形勢新要求，國家醫(yī)保局堅持問題導向，印發(fā)《辦法》，更好指導地方推進按病種付費改革工作。

以下是梳理的《辦法》重點內(nèi)容（文末附全文及解讀）。

辦法適用于醫(yī)保部門以按病種付費方式與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算住院醫(yī)療費用的管理。本辦法提到的按病種付費包括按病組（DRG）付費和按病種分值（DIP）付費兩種形式。

統(tǒng)籌推進以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式改革，國家醫(yī)保局負責制定政策文件，明確改革方案和技術標準，指導全國層面改革工作；省級醫(yī)保部門對推動支付方式改革負主體責任，如指導統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門支付方式改革工作，逐步實現(xiàn)省域內(nèi)病種付費政策、技術標準和服務管理統(tǒng)一等。

01

總額預算管理

嚴格收支預算執(zhí)行

第四條醫(yī)保部門按照《中華人民共和國預算法》《中華人民共和國預算法實施條例》《社會保險基金財務制度》等法律法規(guī)和政策要求，堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，合理編制年度基金支出預算，支出預算調(diào)整保持在一定合理范圍內(nèi)，確保醫(yī)保基金可持續(xù)。

第五條統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門在基金支出預算的基礎上，應充分考慮當?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展水平、醫(yī)保基金運行情況、人民健康需求等因素，合理確定按病種付費總額。

第六條統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門要嚴格收支預算執(zhí)行。特殊情況需調(diào)整按病種付費總額的，可根據(jù)基金實際收入、就醫(yī)人數(shù)變化、待遇政策調(diào)整、重大公共衛(wèi)生事件等因素，按規(guī)定程序執(zhí)行，要確保醫(yī)?；鹗褂眯б?，維護醫(yī)療機構(gòu)和參保人員合法權益。

02

國家醫(yī)保局制定國家版方案

原則上每兩年調(diào)整一次

重點調(diào)整核心分組和細分組

第七條國家醫(yī)保局負責制定和調(diào)整國家版病種分組方案。根據(jù)醫(yī)保管理要求和醫(yī)療服務實際需要，收集匯總醫(yī)療機構(gòu)反映的意見建議，以醫(yī)保結(jié)算真實數(shù)據(jù)為基礎，通過臨床論證和數(shù)據(jù)驗證，征求相關部門意見后，形成病種分組方案。

省級和統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門做好病種分組方案落地，在堅持DRG核心分組與國家一致，DIP病種成組規(guī)則與國家一致的前提下，按照國家制定的技術規(guī)范，結(jié)合實際形成本地DRG細分組和DIP病種庫，也可直接使用國家版分組。有條件的省份可逐步實現(xiàn)病種分組省內(nèi)統(tǒng)一。

第八條DRG分組包括主要診斷大類、核心分組和細分組。主要診斷大類根據(jù)解剖部位和疾病性質(zhì)確定，核心分組主要通過臨床論證進行調(diào)整，可由相關學（協(xié)）會開展行業(yè)論證，也可開展多學科聯(lián)合論證。細分組是對同一個核心分組內(nèi)的病例按照病情嚴重程度、疾病個體差異等進一步細分。

DIP病種庫包括核心病種和綜合病種。通過設置病例數(shù)臨界值區(qū)分核心病種與綜合病種，病例數(shù)達到臨界值以上的病種組合歸入核心病種，作為DIP結(jié)算的主要付費單元。病例數(shù)臨界值基于國家技術規(guī)范，結(jié)合當?shù)貙嶋H情況確定。

第九條國家醫(yī)保局依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺采集醫(yī)保結(jié)算清單、醫(yī)療費用明細等相關數(shù)據(jù)，按照一定質(zhì)控規(guī)則對數(shù)據(jù)進行清洗、處理，形成基礎數(shù)據(jù)庫，作為分組基礎。

第十條各級醫(yī)保部門建立常態(tài)化意見收集反饋機制，按照屬地化管理原則，分級分類做好按病種付費意見收集反饋和匯總上報工作。定點醫(yī)療機構(gòu)建立本單位的意見收集機制，向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門定期提交醫(yī)療機構(gòu)意見建議。各地可拓展意見收集渠道和方式，通過線上線下多種形式收集醫(yī)療機構(gòu)、一線醫(yī)務人員對支付政策、技術規(guī)范、分組方案、信息化建設、編碼標準等方面的意見建議，各級醫(yī)保部門按規(guī)定做好反饋。

第十一條國家建立病種分組方案動態(tài)調(diào)整機制，根據(jù)客觀數(shù)據(jù)、意見建議、臨床特征規(guī)律、政策調(diào)整變化等因素，進行定期調(diào)整。原則上每兩年調(diào)整一次病種分組，并在當年7月底前發(fā)布。國家版病種分組方案調(diào)整后，省級和統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門要結(jié)合實際，及時調(diào)整本地分組。必要情況下，可適時調(diào)整。

第十二條DRG分組方案調(diào)整，在保持主要診斷大類相對穩(wěn)定的基礎上，重點調(diào)整核心分組和細分組。DIP病種庫調(diào)整，重點包括核心病種和綜合病種。

第十三條統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門可結(jié)合實際，研究制定適合本地基層醫(yī)療機構(gòu)開展的基層病種，實現(xiàn)“同病同質(zhì)同付”。有條件的省份可探索統(tǒng)一全省基層病種。

03

DRG/DIP病種權重、費率、調(diào)整系數(shù)等動態(tài)調(diào)整

探索省域內(nèi)病種權重統(tǒng)一

第十四條完善DRG/DIP病種權重（分值，以下統(tǒng)稱權重）、費率（點值，以下統(tǒng)稱費率）、調(diào)整系數(shù)等核心要素管理和動態(tài)調(diào)整機制，促使病種付費標準能更加體現(xiàn)醫(yī)療資源消耗，提高醫(yī)?；鹗褂眯堋?/p>

第十五條病種權重以當?shù)貧v史住院費用為基礎，通過該病種組合中所有病例與本地全部病例的平均住院費用的比值確定。

各地可根據(jù)資源消耗結(jié)構(gòu)、疾病診治難易程度、醫(yī)保政策目標、臨床學科發(fā)展等，通過專家論證、談判協(xié)商等適當調(diào)整病種權重。權重調(diào)整時，原則上保持總權重不變，以病種為單位進行內(nèi)部結(jié)構(gòu)調(diào)整。逐步探索省域內(nèi)病種權重統(tǒng)一，引導醫(yī)療資源合理配置。

第十六條各地可根據(jù)病種付費運行實際情況和醫(yī)?；鸪惺苣芰Γx擇費率確定方式。

（一）固定費率法，依據(jù)歷史數(shù)據(jù)測算并預測，事先確定費率，原則上在一個清算周期內(nèi)保持固定不變。

（二）浮動費率法，年初按照上一年度費率等因素確定初始費率，依據(jù)當年實際運行總費用及總權重，年度清算時確定*終費率。

（三）彈性費率法，依據(jù)歷史數(shù)據(jù)，結(jié)合總額預算、醫(yī)療機構(gòu)收治患者的疾病嚴重程度、病種資源消耗及醫(yī)生勞動價值等因素因地制宜實行固定費率和浮動費率相結(jié)合的方法。

第十七條病種支付標準原則上為相應病種權重、費率的乘積。統(tǒng)籌地區(qū)可針對不同醫(yī)療機構(gòu)特點，確定相應調(diào)整系數(shù)。

第十八條統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門建立談判協(xié)商機制，以客觀費用、基金支出為基礎，實際病種數(shù)據(jù)為依據(jù)，與醫(yī)療機構(gòu)代表就病種付費總額、分組、權重、費率等內(nèi)容進行充分溝通，協(xié)商一致。

04

國家支持創(chuàng)新藥和醫(yī)療器械發(fā)展

特例單議支持合理使用新藥耗新技術

第十九條醫(yī)保部門建立特例單議機制，完善相關制度，規(guī)范特例單議標準、申報程序、審核流程、結(jié)算辦法等，結(jié)合國家支持創(chuàng)新藥和醫(yī)療器械發(fā)展有關政策要求，支持醫(yī)療機構(gòu)收治復雜重癥患者、合理使用新藥耗新技術。

第二十條申報特例單議的病例包括但不限于因住院時間長、資源消耗多、合理使用新藥耗新技術、復雜危重癥或多學科聯(lián)合診療等，不適合應用病種支付標準的病例。特例單議病例數(shù)量原則上不超過統(tǒng)籌地區(qū)DRG出院總病例的5%或DIP出院總病例的5‰。

第二十一條醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)申報條件，自主申報特例單議病例，特例單議數(shù)量應符合國家和地方相關規(guī)定。醫(yī)保部門應暢通特例單議受理渠道，完善工作制度，優(yōu)化工作流程，簡化上報材料，提升評審效率，可同步開展線上、線下受理及評審，改善申報體驗。鼓勵醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)化內(nèi)部管理，減輕申報特例單議工作負擔。

第二十二條統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責組織特例單議病例評審，一般按月或季度開展。評審可采取智能評審和專家評審相結(jié)合的方式，也可探索線上線下評審、醫(yī)療機構(gòu)交叉評審等方式進行。醫(yī)保部門根據(jù)評審意見，作出特例單議評審通過或不予通過的結(jié)果判定，并及時告知申請醫(yī)療機構(gòu)。有條件的地方可縮短評審周期，提高工作效率。

第二十三條對評審通過的病例，可按項目付費或調(diào)整該病例支付標準等方式予以合理支付。對評審不通過的病例，仍按病種規(guī)定付費。

第二十四條統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)定期向醫(yī)療機構(gòu)或社會公開特例單議申報及評審情況，接受監(jiān)督。公開的內(nèi)容主要包括各醫(yī)療機構(gòu)申報特例單議的數(shù)量、審核通過數(shù)量、占按病種出院病例比例、醫(yī)?；鹬Ц丁⒄坚t(yī)?；鹬С霰壤惹闆r。

此外，國家醫(yī)保局還在《辦法》中提到，各地應按規(guī)定做好基金預付，預付規(guī)模應在1個月左右；醫(yī)療機構(gòu)通過規(guī)范服務行為、主動控制成本獲得的病種結(jié)余資金，可作為業(yè)務性收入；以及加強按病種付費智能審核和監(jiān)控。根據(jù)按病種付費特點，完善智能監(jiān)管規(guī)則，推進事前提醒接入和應用，重點對分解住院、高編高套、轉(zhuǎn)嫁住院費用等造成醫(yī)?；饟p失的行為進行監(jiān)管。創(chuàng)新監(jiān)管方式，加強大數(shù)據(jù)篩查分析，推動線上智能監(jiān)管與線下專項檢查、飛行檢查相結(jié)合，加大欺詐騙保打擊力度。

附：《辦法》完整內(nèi)容以及解讀

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