基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)怎樣規(guī)避醫(yī)療意外引發(fā)的糾紛

來(lái)源：健康界

醫(yī)療意外非常常見(jiàn)，由于難以預(yù)見(jiàn)或難以避免，在出現(xiàn)之前，醫(yī)務(wù)人員自然不可能向家屬交代，而一旦發(fā)生，家屬難以理解。當(dāng)前社會(huì)風(fēng)氣不好，很多人為了錢(qián)什么都不要，臉面、親情、友情、道德、正義、善良，一切全部可以?huà)伒侥X后，因此極易引發(fā)醫(yī)患糾紛，表現(xiàn)為“以鬧取利”。而在基層，由于醫(yī)務(wù)人員防范意識(shí)、發(fā)現(xiàn)能力、溝通、告知以及不重視醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)等，事前不重視，事后手忙腳亂，危機(jī)應(yīng)對(duì)能力差，因此風(fēng)險(xiǎn)極大。

1.什么是醫(yī)療意外？

1.1醫(yī)療意外的概念 所謂醫(yī)療意外，是指醫(yī)務(wù)人員在從事診療或護(hù)理工作過(guò)程中，由于患者的病情或患者體質(zhì)的特殊性而發(fā)生難以預(yù)料和防范的患者死亡、殘疾或者功能障礙等不良后果。

1.2醫(yī)療意外的特點(diǎn) ①不良后果發(fā)生在診療護(hù)理工作中；②不良后果的發(fā)生從醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)角度難以預(yù)料和防范，醫(yī)務(wù)人員主觀上不存在過(guò)失，醫(yī)務(wù)人員的行為與損害結(jié)果間不具有直接的因果關(guān)系。

1.3醫(yī)療意外偏愛(ài)哪些病員 ①特異體質(zhì)。在醫(yī)療工作中，雖然嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程，但仍發(fā)生了不良后果；或因發(fā)生嚴(yán)重的藥物過(guò)敏反應(yīng)，雖積極搶救仍不能避免導(dǎo)致病員死亡等。②年齡過(guò)大或過(guò)小。6歲以下小兒，?？沙霈F(xiàn)無(wú)法預(yù)測(cè)的病情變化，突然惡化，*后導(dǎo)致死亡。如心臟病患兒易發(fā)生心跳驟停，以及其他不明原因的嬰幼兒猝死綜合征等。65歲以上老年人，常?；加幸恍┗A(chǔ)性疾病，也是醫(yī)療意外的高發(fā)人群。③某些危險(xiǎn)癥狀者。醫(yī)療中，突然出現(xiàn)昏迷、嘔吐、出血和胸悶，特別是年輕身體一直很好的人尤其應(yīng)該小心。④一些常見(jiàn)癥狀經(jīng)初步處理無(wú)效者。如高熱病人，經(jīng)常規(guī)物理降溫或藥物退熱，半小時(shí)后仍然熱勢(shì)不減或稍降而后又升者。

2.醫(yī)療意外是引發(fā)基層醫(yī)患糾紛的重點(diǎn)

2.1家屬大多不理解 由于醫(yī)療意外難以預(yù)見(jiàn)，常常突然發(fā)生，措手不及，患者家屬往往難以理解和接受親人死亡、殘疾等嚴(yán)酷現(xiàn)實(shí)。加之基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)本身設(shè)施條件差，技術(shù)水平低，群眾心目中沒(méi)有權(quán)威，突然發(fā)生醫(yī)療意外容易被誤解為醫(yī)務(wù)人員有“過(guò)錯(cuò)”。

2.2基層醫(yī)務(wù)人員防范意識(shí)差 當(dāng)前，基層一些醫(yī)務(wù)人員由于信息閉塞，單打獨(dú)斗，缺乏對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)，有的人甚至一輩子沒(méi)有見(jiàn)識(shí)過(guò)“醫(yī)鬧”，只憑借一腔熱血和淳樸的為人民健康服務(wù)的熱心腸“一心赴救”，缺乏新形勢(shì)下應(yīng)有的醫(yī)療安全防范意識(shí)，極易好心辦壞事。

2.3基層醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)能力弱基層醫(yī)務(wù)人員少有外出進(jìn)修學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，囚于一隅，醫(yī)療知識(shí)老化，發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)的能力不足。尤其對(duì)一些疾病的早期信號(hào)不自知，不能見(jiàn)微知著，趕不上“當(dāng)時(shí)”的醫(yī)療水平。

2.4基層醫(yī)務(wù)人員溝通能力不到位 基層醫(yī)務(wù)人員溝通意識(shí)欠缺，溝通能力差，不能順暢地與患方溝通以表達(dá)自己的主張，容易造成誤解。

2.5基層普遍不重視醫(yī)療告知 基層醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍不重視醫(yī)療告知，有些需要書(shū)面告知的被改成“口頭”，一旦發(fā)生糾紛，一些人昧良心不承認(rèn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)又無(wú)法拿出已經(jīng)履行告知的證據(jù)來(lái)。

2.6基層醫(yī)療文書(shū)極度不適應(yīng)新形勢(shì) 基層普遍不重視醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)，缺乏證據(jù)意識(shí)。醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)、管理不規(guī)范，難以適應(yīng)新形勢(shì)。

3.法律對(duì)醫(yī)療意外的規(guī)制

3.1《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》對(duì)醫(yī)療意外的規(guī)定 《條例》第三十三條第二、三款規(guī)定，“在醫(yī)療活動(dòng)中由于患者病情異?；蛘呋颊唧w質(zhì)特殊而發(fā)生醫(yī)療意外的”，“在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下，發(fā)生無(wú)法預(yù)料或者不能防范的不良后果的”不屬于醫(yī)療事故：第四十九條第四款規(guī)定，不屬于醫(yī)療事故的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任。

3.2《侵權(quán)責(zé)任法》對(duì)醫(yī)療意外的規(guī)定

3.2.1《侵權(quán)責(zé)任法》沒(méi)有醫(yī)療意外一說(shuō) 通覽《侵權(quán)責(zé)任法》，使用的是“醫(yī)療損害責(zé)任”一詞，沒(méi)有“醫(yī)療事故”概念，更沒(méi)有“醫(yī)療意外”的表述。有法學(xué)專(zhuān)家認(rèn)為，這樣名稱(chēng)更規(guī)范更科學(xué)了。

3.2.2《侵權(quán)責(zé)任法》使用的是過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則和過(guò)錯(cuò)推定原則 該法第五十四條規(guī)定，“患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任”，很明確，這一條就是“過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則”，即不是說(shuō)患者有損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就得承擔(dān)責(zé)任，只有醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)而且是由于此過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致?lián)p害才需要承擔(dān)責(zé)任。第五十八條規(guī)定，“患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷(xiāo)毀病歷資料”。這一條就是“過(guò)錯(cuò)推定原則”，其中兩款都是以醫(yī)療文書(shū)作為推定證據(jù)的。

3.2.3《侵權(quán)責(zé)任法》醫(yī)療責(zé)任免除條款中“暗含”有醫(yī)療意外 《侵權(quán)責(zé)任法》第六十條第二、三款規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)；限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療，即使患者有損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也不承擔(dān)賠償責(zé)任。這里面的“盡到合理診療義務(wù)”、“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療”兩句“暗含”醫(yī)療意外，因?yàn)椤半y以預(yù)料和防范”本身是客觀的，但是由于對(duì)什么是“合理診療義務(wù)”，“當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平難以診療”這些規(guī)定太模糊，特別是對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的“義務(wù)”和“水平”沒(méi)有明確，因此在醫(yī)患糾紛處理中十分棘手。

4.基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)怎樣規(guī)避醫(yī)療意外引發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)

4.1增強(qiáng)防范意識(shí)防范 意識(shí)很重要，特別是基層，要始終堅(jiān)持“醫(yī)療意外隨時(shí)可發(fā)”，一切皆有可能的看似野蠻實(shí)則科學(xué)的觀點(diǎn)。由于我們?cè)O(shè)施、技術(shù)水平、經(jīng)驗(yàn)存在著很多不足，而這些“先天不足”也不是一朝一夕可以改變的。因此增強(qiáng)防范意識(shí)，似乎比其他更顯重要。

4.2提高發(fā)現(xiàn)能力 要善于學(xué)習(xí)，特別要用好自己的眼和耳。聰明就是耳聰目明。要看準(zhǔn)確，聽(tīng)明白，通過(guò)有限時(shí)間的與病人家屬交流，要找出“特別的”患者。實(shí)踐證明，對(duì)錢(qián)多的氣粗的要求高的不講理的要更加慎之又慎。要通過(guò)迅速準(zhǔn)確的簡(jiǎn)單檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)好發(fā)醫(yī)療意外的就診者。要善于觀察、思考、總結(jié)，練就自己的火眼金睛，在“難以預(yù)料和防范”的現(xiàn)實(shí)面前，提高自己的發(fā)現(xiàn)能力。盡管很難，但必需。

4.3重視醫(yī)患溝通 要練就一口好口才，要會(huì)和病人及家屬溝通。寧愿把“可能”發(fā)生的說(shuō)重些、說(shuō)多些，也不要不說(shuō)。對(duì)病人要認(rèn)真檢查，態(tài)度要誠(chéng)懇，對(duì)不能搭手的病人千萬(wàn)不能搭手，要千方百計(jì)勸走病人，該固執(zhí)的有時(shí)還需要固執(zhí)。這是醫(yī)療原則問(wèn)題，不是態(tài)度好與不好的問(wèn)題，絕不能“心慈手軟”，絕不能因?yàn)槿耸礻婚_(kāi)面情，一定要讓病人知道，“我不給你看病是對(duì)你的生命健康負(fù)責(zé)”，哪怕發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)，事前總比事后好。拒絕也是一種生存方式，何況基層醫(yī)務(wù)人員本身就有“轉(zhuǎn)診職能”。

4.4完善醫(yī)療告知 很多醫(yī)患糾紛的發(fā)生，并不是我們做錯(cuò)了什么，也不是我們對(duì)患者不夠愛(ài)，我們常常半夜接診，隨叫隨到，我們常常跑好遠(yuǎn)山路出診到患者家里，對(duì)一些危重病人，我們也沒(méi)有放棄過(guò)，但發(fā)生不幸結(jié)果后，這些可能都是我們的錯(cuò)，為什么，因?yàn)槲覀冊(cè)趦A心竭力為患者生命與健康奉獻(xiàn)的時(shí)候，我們沒(méi)有向家屬說(shuō)清楚病情和預(yù)后，我們沒(méi)有履行書(shū)面告知簽字手續(xù)，我們沒(méi)有說(shuō)出我們認(rèn)為*合理的醫(yī)學(xué)建議，比如“及時(shí)轉(zhuǎn)院”，至于轉(zhuǎn)不轉(zhuǎn)，困難有多大應(yīng)該不是我們醫(yī)生所應(yīng)該考慮的。

4.5規(guī)范醫(yī)療文書(shū) 書(shū)寫(xiě)國(guó)家早已出臺(tái)了《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，按理說(shuō)各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均應(yīng)該照此執(zhí)行。但仔細(xì)研究，發(fā)現(xiàn)這個(gè)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，主要針對(duì)的是二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室由于職能和配置不同，很多內(nèi)容沒(méi)法照章執(zhí)行。但《侵權(quán)責(zé)任法》可不管這些。第五十八條規(guī)定，對(duì)于不能提供或提供的不規(guī)范“醫(yī)療文書(shū)”可能推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)，要承擔(dān)損害責(zé)任。實(shí)踐中，我們覺(jué)得村醫(yī)起碼要寫(xiě)好門(mén)診病歷、搶救記錄、處方、門(mén)診日志、傳染病登記，特殊病人的轉(zhuǎn)診記錄和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知記錄，發(fā)生醫(yī)患糾紛后還要及時(shí)保存好吊瓶（包括未滴完的液體）、藥瓶、藥品說(shuō)明書(shū)、輸液器以及藥瓶衛(wèi)材購(gòu)進(jìn)記錄等，在公安部門(mén)介入時(shí)**時(shí)間向公職人員提供。