舉報(bào)有獎(jiǎng)*高10萬(wàn)！廣西重拳整治醫(yī)療騙保行為（附典型案例）

來(lái)源：廣西法治日?qǐng)?bào)

近日，自治區(qū)醫(yī)療保障局、自治區(qū)財(cái)政廳聯(lián)合印發(fā)《廣西欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法實(shí)施細(xì)則（試行）》（以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施細(xì)則》），建立有獎(jiǎng)舉報(bào)制度，重拳整治醫(yī)療騙保行為。舉報(bào)人對(duì)涉嫌欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為進(jìn)行舉報(bào)，提供相關(guān)線索，經(jīng)查證屬實(shí)的，*高給予10萬(wàn)元獎(jiǎng)勵(lì)。

《實(shí)施細(xì)則》提出，舉報(bào)人舉報(bào)下列欺詐騙取醫(yī)療保障基金等行為的，經(jīng)查證屬實(shí)，應(yīng)當(dāng)予以獎(jiǎng)勵(lì)。

欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為

具體有五大類：

**，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，偽造醫(yī)療文書(shū)和票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；為參保人員提供虛假發(fā)票的；將應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用記入醫(yī)療保障基金支付范圍的；為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇手續(xù)的；為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的；掛名住院的；串換藥品、耗材、物品、診療項(xiàng)目等騙取醫(yī)療保障基金支出等非法行為。

第二，定點(diǎn)零售藥店及其工作人員盜刷醫(yī)療保障身份憑證，為參保人員套取現(xiàn)金或購(gòu)買營(yíng)養(yǎng)保健品、化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品的；為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫(yī)療保障基金支出的；為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的；為參保人員虛開(kāi)發(fā)票、提供虛假發(fā)票等非法行為。

第三，參保人員偽造假醫(yī)療服務(wù)票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；將本人的醫(yī)療保障憑證轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)或持他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)的；非法使用醫(yī)療保障身份憑證，套取藥品、耗材等倒買倒賣非法牟利等非法行為。

第四，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇手續(xù)的；違反規(guī)定支付醫(yī)療保障費(fèi)用等非法行為。

第五，其他欺詐騙取醫(yī)療保障基金的行為。

《實(shí)施細(xì)則》明確，舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)堅(jiān)持精神獎(jiǎng)勵(lì)與物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)相結(jié)合。物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)根據(jù)舉報(bào)證據(jù)與違法事實(shí)查證結(jié)果，分為三個(gè)獎(jiǎng)勵(lì)等級(jí)，獎(jiǎng)勵(lì)金額依據(jù)查實(shí)欺詐騙保金額、獎(jiǎng)勵(lì)等級(jí)等因素綜合計(jì)算確定，按涉案金額1%至6%獎(jiǎng)勵(lì)，每起案件的獎(jiǎng)勵(lì)金額原則上不超過(guò)10萬(wàn)元，不低于500元。

6月3日

自治區(qū)醫(yī)療保障局向社會(huì)

通報(bào)7起典型案例

1.南寧東大醫(yī)院違規(guī)案

經(jīng)查，南寧東大醫(yī)院存在超核定床位收治住院病人、不合理收費(fèi)、病歷記錄與實(shí)際情況不符的違規(guī)行為。醫(yī)保部門根據(jù)《廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于印發(fā)廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法的通知》及《中區(qū)直駐邕單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》的相關(guān)規(guī)定，責(zé)令南寧東大醫(yī)院進(jìn)行整改。

2.柳州市融安縣浮石鎮(zhèn)衛(wèi)生院違規(guī)案

經(jīng)查，柳州市融安縣浮石鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在掛床住院及不規(guī)范診療行為等問(wèn)題。醫(yī)保部門根據(jù)《廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于印發(fā)廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法的通知》及《柳州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》的相關(guān)規(guī)定，責(zé)令柳州市融安縣浮石鎮(zhèn)衛(wèi)生院整改，約談負(fù)責(zé)人，拒付違規(guī)費(fèi)用。

3.貴港市東華醫(yī)院違規(guī)案

經(jīng)查，貴港市東華醫(yī)院存在違規(guī)收住患者、掛空床住院和分解住院等問(wèn)題。醫(yī)保部門根據(jù)《廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于印發(fā)廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法的通知》和《貴港市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》的相關(guān)規(guī)定，對(duì)貴港市東華醫(yī)院終止《服務(wù)協(xié)議》，同時(shí)，與公安部門對(duì)接，移交相關(guān)材料作進(jìn)一步處理。

4.南寧博大醫(yī)院違規(guī)案

經(jīng)查，南寧博大醫(yī)院存在上傳虛假醫(yī)療信息、虛報(bào)醫(yī)療費(fèi)用、理療室多名醫(yī)師無(wú)相應(yīng)專業(yè)的醫(yī)師執(zhí)照、醫(yī)療文書(shū)記錄不規(guī)范等違規(guī)行為。醫(yī)保部門根據(jù)《廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于印發(fā)廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法的通知》及《中區(qū)直駐邕單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》的相關(guān)規(guī)定，對(duì)南寧博大醫(yī)院終止《服務(wù)協(xié)議》，拒付涉及虛假醫(yī)療信息的違規(guī)費(fèi)用共754226.24元。

5.南寧朝陽(yáng)大藥房連鎖有限責(zé)任公司南棉街分店違規(guī)案

經(jīng)查，南寧朝陽(yáng)大藥房連鎖有限責(zé)任公司南棉街分店存在為非定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)使用個(gè)人賬戶進(jìn)行結(jié)算，擺放日用百貨、化妝品等行為。醫(yī)保部門根據(jù)《中區(qū)直駐邕單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》的相關(guān)規(guī)定，對(duì)南寧朝陽(yáng)大藥房連鎖有限責(zé)任公司南棉街分店終止《服務(wù)協(xié)議》，同時(shí)，2019年度首個(gè)新增定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)確定周期內(nèi)不接納南寧朝陽(yáng)大藥房連鎖有限責(zé)任公司新增定點(diǎn)零售藥店的申報(bào)。

6.河池市大化民生寧醫(yī)院違規(guī)案

經(jīng)查，河池市大化民生寧醫(yī)院存在輕癥住院、掛床住院、虛開(kāi)診療項(xiàng)目等違規(guī)行為。醫(yī)保部門根據(jù)《廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于印發(fā)廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法的通知》及《河池市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》相關(guān)規(guī)定，責(zé)令整改，約談該負(fù)責(zé)人，拒付違規(guī)醫(yī)保費(fèi)用146萬(wàn)元，同時(shí)，將該醫(yī)院列入2019年服務(wù)質(zhì)量考評(píng)不合格單位。

7.南寧市北湖南棉社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心違規(guī)案

經(jīng)查，南寧市北湖南棉社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心存在將不符合入院指征的參保人員收治入院的違規(guī)行為。醫(yī)保部門根據(jù)《廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于印發(fā)廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法的通知》及《中區(qū)直駐邕單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》的相關(guān)規(guī)定，拒付違規(guī)費(fèi)用，約談負(fù)責(zé)人，暫停相關(guān)醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)3個(gè)月。