福建三明舉一市之力推行醫(yī)療CDRG付費，真正用意在哪里？

來源：八點健聞

三明市**醫(yī)院門診大廳外的C-DRG宣傳欄，圖片來源@八點健聞拍攝

自國家醫(yī)保局6月初公布“按疾病診斷相關(guān)分組付費”（DRG）30個城市試點的消息以來，市場如臨大敵。業(yè)界紛紛猜測、評論，很多人認為醫(yī)院對此將毫無動力。

作為全國醫(yī)改“排頭兵”的福建三明市，過去數(shù)年嘗試過不同版本的DRG，目前也被國家醫(yī)保局試點文件列為“重要觀察點”。它的經(jīng)驗表明，一種合理的DRG制度設(shè)計可以讓醫(yī)院有積極改革的動力。

三明市**醫(yī)院病案科魏宏參與了實施C-DRG（由原國家衛(wèi)計委于2017年起主推的一種DRG模式）的全過程。她對2017年底全市動員大會上詹積富說的一句話印象很深，“他說DRG這件事，如果在三明都無法成長，那么在別的地方就更沒有土壤了?！?當時，詹積富在任福建省醫(yī)保辦主任。

魏宏所在的三明市**醫(yī)院與市醫(yī)保局僅隔一條馬路對望，也是整個三明市**一家三甲公立醫(yī)院，C-DRG試點2018年元旦即從這家醫(yī)院開始，推廣到全市22家公立醫(yī)院。

醫(yī)院門診大廳外的宣傳板豎了整整一排，并以漫畫的形式向來往匆匆的患者解釋，什么是按疾病診斷相關(guān)分組（C-DRG）收付費改革。三明舉一市之力推行C-DRG的真正用意在哪里，又達到了怎樣的改革效果？

“沒有改革到一定程度，就做不了DRG”

三明地處閩西，解放前曾是中央蘇區(qū)的核心區(qū)域，至今仍有歷史的烙印。因當?shù)亟?jīng)濟不佳且前些年醫(yī)療費用飆升，醫(yī)?；鹨欢认萦谌氩环蟪龅木车亍?/span>

2013年起，三明醫(yī)保不得不從項目付費轉(zhuǎn)為定額付費。但因當時缺乏信息化工具，難免一些計劃顯得“武斷”，令醫(yī)院積極性受損。于是當?shù)蒯t(yī)保部門在2015年-2016年間，逐步在全市實施以傳統(tǒng)DRG模式向醫(yī)院付費。

通俗而言，DRG付費是一種打包付費模式。例如闌尾炎手術(shù)，在三明的打包價是7280元，若有并發(fā)癥則可提高到1萬多。只要在這個費用范圍內(nèi)把患者治好，醫(yī)院即可將結(jié)余留用。改革的用意是避免醫(yī)務(wù)人員亂用藥、亂檢查。在費用打包的前提下，醫(yī)生即可使用目錄內(nèi)藥物，也可使用目錄外藥物，相對自由。

實施DRG需要數(shù)據(jù)與技術(shù)的基礎(chǔ)，而三明此前已有了不錯的“底子”。首先是在2013年，三明統(tǒng)一了全市的電子病歷，至2016年前后施行DRG時，當?shù)蒯t(yī)生經(jīng)過三年的磨合，已養(yǎng)成了往電子病例上錄入數(shù)據(jù)的習慣。

其二，三明做DRG的*終目標也包括解決民眾看病貴的根本問題，這就意味著DRG不但要調(diào)節(jié)支付端（醫(yī)保）與供給端（醫(yī)院）的關(guān)系，實現(xiàn)同病種的醫(yī)保支付價格統(tǒng)一；同時還要向需求端（患者）延伸，務(wù)求做到同病種的患者自費支付價格的統(tǒng)一。而在此前，如同全國大多數(shù)城市一樣，三明的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合三種醫(yī)保體系分立，不同病種的醫(yī)保定價并不一致。

為此，三明市力推“三保合一”，將前述三種醫(yī)保體系合而為一，在此基礎(chǔ)上形成了全市統(tǒng)一的醫(yī)保價格目錄。有了統(tǒng)一的價格目錄，同病種同費用，則醫(yī)保支付與患者自付只需在此費用基礎(chǔ)上，確定各自承擔的比例即可。

2015年4月，三明市終于推出了統(tǒng)一的“三?！蹦夸洝ｋS后，先試行了30個單病種的打包付費改革。當時30個病種中，29個的價格，醫(yī)保與醫(yī)院基本一致，唯有一個價格存在分歧，就是分娩。分娩價格兩邊有100、200元的差距，因為分娩量大，因此也是不小的數(shù)目，后來就采取各讓一步，采取了“兩邊提議的價格加起來除以2”的辦法。

很快，三明市的單病種打包付費改革就過渡到了傳統(tǒng)DRG模式，也即按疾病診斷類型作出數(shù)百個分組，有些是在同一病種之內(nèi)依據(jù)診療方式劃分不同分組，有些則是跨病種進行診斷分組。DRG模式令三明市醫(yī)保對于當?shù)蒯t(yī)院服務(wù)的支付，有了更為細分、量化與科學(xué)的標準。而DRG得以在三明實施，正是建立在此前數(shù)年電子病例、醫(yī)保目錄統(tǒng)一、單病種打包付費改革的基礎(chǔ)之上。

“沒有改革到一定程度，你就做不了DRG?！比魇嗅t(yī)保局局長徐志鑾向八點健聞表示。

向C-DRG演進

隨著改革深入，傳統(tǒng)DRG的局限就出現(xiàn)了。這是因為，三明當年引用的這套DRG模式，設(shè)計初衷是用于做醫(yī)院內(nèi)部的績效評價，而不是為醫(yī)保支付端做量身定制。于是，三明在2017年開始與國家衛(wèi)計委衛(wèi)生發(fā)展研究中心一起探索C-DRG模式。C-DRG由國家衛(wèi)計委于2017年推行試點，試點城市除了三明，還有深圳與新疆克拉瑪依。

國家衛(wèi)計委衛(wèi)生發(fā)展研究中心榮譽主任張振忠是此模式的發(fā)起者，他希望C-DRG可以實現(xiàn)自動分組，減少人為干預(yù)，并且盡可能地實現(xiàn)醫(yī)生端操作的簡單化。

為推動C-DRG在三明試點，國家層面給予了費用減免的支持，如升級到新系統(tǒng)需要重新劃分病組，這一工作量并為向當?shù)厥召M。因此，三明在C-DRG系統(tǒng)改造升級上花費的并不多。此外，第三方的醫(yī)保信息化廠商金豆醫(yī)療，也為升級到C-DRG提供了地方支付平臺的服務(wù)。隨后，三明醫(yī)保局要求各家醫(yī)院的信息化廠商免費對接到C-DRG系統(tǒng)。

因為三明之前已試行了兩年的傳統(tǒng)DRG模式，此番演進到C-DRG并不困難。譬如在數(shù)據(jù)輸入端，當?shù)蒯t(yī)生只需在原來的錄入習慣上，新增在電子病歷上以勾選的形式錄入病人相應(yīng)的三明疾病診斷術(shù)語、CCHI（中國醫(yī)療服務(wù)操作分類與編碼）兩條信息。醫(yī)生不覺得工作量明顯增加，因此臨床上適應(yīng)起來很快。

三明C-DRG的一大特點，在于它是國內(nèi)少有的做到了成本測算的版本——多數(shù)的DRG版本都是基于收費測算的打包價。成本測算就是把C-DRG中涉及的796個分組打包價，計算出真實成本，包括了每組的直接成本，以及醫(yī)院分攤的間接成本。

然而，即便使用了成本定價，三明全市推廣C-DRG一年下來節(jié)約的醫(yī)保費用也只有1400多萬元。據(jù)八點健聞了解，這是因為三明的整體醫(yī)改成效顯著，醫(yī)療總體價格已經(jīng)降到幾乎沒有什么空間了——改革前的2011年，三明的藥品、耗材總計為10.6億元，而2018年為10.2億元，還比7年前微降。與之比較，全國其他地區(qū)這些年的增幅少則一倍，多則兩倍。

讓醫(yī)院充分參與DRG分組設(shè)計

C-DRG從2017年籌備，直到2018年元旦正式上線。魏宏覺得，這一版DRG的**感受是有醫(yī)院的參與度?！耙郧熬褪且患埣t頭文件下來，照做，但C-DRG我們有一定的話語權(quán)?！?/span>

2017年底啟動C-DRG的動員會上，市衛(wèi)健委、醫(yī)保局、各家醫(yī)院管理人員，醫(yī)師等悉數(shù)到齊，地區(qū)各個方面充分參與，也聽取了各自意見。

“我們可以提意見，比如病人出院結(jié)算流程，怎樣結(jié)算更有效率。三個基礎(chǔ)工具包括三明的疾病診斷術(shù)語，都是我們與國家衛(wèi)健委衛(wèi)生發(fā)展研究中心一起商議決定，”魏宏說。

C-DRG盡可能不改變醫(yī)生的臨床習慣，臨床上盡量不讓醫(yī)生有心理負擔。“不能因為打包價、為了控制成本，讓醫(yī)生束手束腳，趕緊要讓患者出院，不能讓醫(yī)生有這樣的顧慮。”魏宏補充說。

C-DRG各組打包價是衛(wèi)生、醫(yī)保充分討論的結(jié)果。以三明市一院為例，產(chǎn)科、兒科、消化科都有雙方的不同意見。作為三明市**一家三甲醫(yī)院，一院收治的產(chǎn)科以疑難雜癥居多，比如子宮破裂、大出血，但C-DRG的規(guī)則是實際花費三倍于打包價才能出組收費，因此按打包價收，一院產(chǎn)科的虧損很大。兒科中，新生兒救助的病例多，患兒每周住院的花費也要超出打包價千余元。消化科的問題在胃腸鏡檢查，“鏡子進去以后才知道有幾個息肉，費用出入就會比較大，”魏宏也明白其中的兩難，“但是如果單獨做權(quán)重處理，又擔心本來不需要做內(nèi)鏡檢查的，會驅(qū)使醫(yī)生都傾向做內(nèi)鏡檢查?！?還有眼科，眼科打包價偏低，而白內(nèi)障手術(shù)的病人又特別多，一年虧了100多萬元。

由于打包價是全市的平均水平，三明一院作為全市**一家三甲醫(yī)院，其手術(shù)疑難程度遠高于全市平均水平，因此相對而言，一院實施DRG實現(xiàn)結(jié)余的難度較大。但也有很多有結(jié)余的科室，結(jié)果是DRG部分略有虧損。

2018年年底統(tǒng)計顯示，一院收入7個多億，C-DRG結(jié)算這部分為虧240多萬元，*后三明市里年底拿出5000多萬元，獎勵全市對C-DRG改革的支持，其中一院拿到700多萬元，彌補了上述偏差值，*終醫(yī)院有盈余。

在C-DRG的設(shè)計思路上，是給予了醫(yī)院結(jié)余空間——基本原則是承認發(fā)生即合理，并且考慮消費指數(shù)上漲等因素再加8%的結(jié)余空間。理論上而言，如果醫(yī)院比過去更有成本意識，并精細化管理，是能有適當?shù)挠唷４送?，每年底還會按當年運行的實際情況做一次測算，保證下一年度總額預(yù)算和打包價格的合理空間。

據(jù)八點健聞了解，實行C-DRG以來，三明的醫(yī)生收入水平并沒有下降。這也是C-DRG能順利實施的一個重要原因。2018年，22家公立醫(yī)院院長年薪在28萬-50萬元不等，平均年薪33.45萬元。在崗職工年均收入達11.34萬元。

三明醫(yī)改實行的是“全員目標年薪制”，醫(yī)院的工資總額與院長考核得分掛鉤，而院長的考核是綜合打分而來，其中包括了C-DRG的實施效果。

“C-DRG的成績可以讓院長年薪考核的分數(shù)提高，我們的收入也能增加，所以醫(yī)生們還是有動力，”魏宏說。

獎懲也很分明。如果有醫(yī)生為獲得較高組的打包價，而故意錯誤的輸入病案首頁信息，則*后也會記到院長年薪考核分數(shù)中，扣罰1分對應(yīng)的是全院收入扣罰200萬-300萬元。因此，各家公立醫(yī)院的院長十分重視C-DRG。

將打包價支付做到患者端

三明C-DRG除了實現(xiàn)醫(yī)保與醫(yī)院之間的打包價支付結(jié)算，也實現(xiàn)了醫(yī)院與患者之間的打包價支付結(jié)算。

這有著獨特的意義——

只實現(xiàn)醫(yī)院與醫(yī)保之間的打包價結(jié)算，而在患者端依舊采取項目結(jié)算的收費方法，則醫(yī)生依然可以多開處方外的自費用藥，從而可輕易超出打包價的收費范圍。這就意味著，醫(yī)保支付端的費用固然得到了控制，但患者自付端的費用則并未受到約束，患者看病貴的問題依然得不到解決。

三明市醫(yī)保局局長徐志鑾說，“如果不講總收費，醫(yī)院就會采取各種辦法來收老百姓的錢，會用目錄外的東西。醫(yī)院要講明白，基金出多少，個人出多少，如果只講基金出多少，*后就還是老百姓多買單?！?/span>

三明跨出了這一步——將打包價支付結(jié)算做到了患者端，也即患者在出院時看到的賬單，是與醫(yī)保端一模一樣的打包支付價。于是，在同樣的、透明的打包支付價下，醫(yī)保與患者各按其支付比例付費，彼此一清二楚。

當然，包括C-DRG在內(nèi)的各種DRG版本也都存在一個潛在的問題，就是會否造成醫(yī)院偷工減料。當全國都在解決過度醫(yī)療的問題時，三明現(xiàn)在擔心的是醫(yī)療不足，比如為了節(jié)約費用，還沒康復(fù)就讓患者出院。隨后又出現(xiàn)重復(fù)入院、分解住院等問題。

作為對策，三明市同步啟動了醫(yī)師、藥師的代碼管理，一人一碼追溯醫(yī)療服務(wù)行為，如違規(guī)次數(shù)太多，則會停止相關(guān)醫(yī)師、藥師的處方權(quán)。

如何與國家醫(yī)保標準對接？

6月5日，國家醫(yī)保局發(fā)布按疾病診斷相關(guān)分組付費（DRG）國家試點城市名單（醫(yī)保發(fā)【2019】34號），30個試點城市中福建省的試點為南平市。同時，將三明、深圳、克拉瑪依等3個此前試行C-DRG的試點城市，列為國家試點重要觀察點。

據(jù)八點健聞了解，國家醫(yī)保局邀請了五方主要DRG的專家，共同參與試點城市的方案設(shè)計，包括了C-DRG、CN-DRG、BJ-DRG（北京版）、大數(shù)據(jù)按病種付費以及上海申康版DRG的研發(fā)和實踐團隊的專家。

據(jù)34號文，此次試點的基本思路，是國家醫(yī)保局現(xiàn)階段要求各試點城市實施統(tǒng)一的“核心DRG”。核心DRG是將疾病診斷初步分到400個大組，再由各試點城市根據(jù)實際情況，自己掌握往下細分的辦法。在各試點城市中，對于不能采用DRG結(jié)算的病例，則可推進依據(jù)大數(shù)據(jù)的按病種付費、按床日付費和按人頭付費的工作，建立多元復(fù)合的醫(yī)保支付體系。

除大數(shù)據(jù)按病種付費的支付方式獨樹一幟外，上述四種DRG付費方式的分組重合度高達85%，他也希望，三明醫(yī)保局全力實施的C-DRG，未來在與國家醫(yī)保局的DRG信息系統(tǒng)能順利實現(xiàn)信息對接。

這或許也是此前積極嘗試各種DRG模式的各地區(qū)的共同想法。（本文首發(fā)鈦媒體）