醫(yī)院管理方式將迎大變革！未來將轉(zhuǎn)向目標(biāo)過程型管理

來源：看健日報

三屆中國DRG收付費(fèi)大會分別于2017年9月14日-15日、2018年11月20日-21日、2019年11月13日至14日在京舉辦。今年第三屆大會，有來自全國31個?。▍^(qū)、市）衛(wèi)生健康、醫(yī)保、財政部門，各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，衛(wèi)生、醫(yī)保領(lǐng)域企事業(yè)機(jī)關(guān)、社會團(tuán)體、高校及科研院所的代表以及各醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域的代表1400余人參會。三屆大會，揭示了哪些醫(yī)院管理信息呢？

1.醫(yī)療多元收付費(fèi)時代到來

國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見（國辦發(fā)（2017）55號）》指出到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)，按項目付費(fèi)占比明顯下降。實現(xiàn)從“按項目付費(fèi)”到“按病種付費(fèi)”，按照中央的改革設(shè)想，探索建立DRG（Diagnosis Related Groups，按疾病診斷相關(guān)分組）付費(fèi)體系作為突破口，建立實行按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合支付方式。

DRG付費(fèi)體系是根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度，合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素把病人分入診斷相關(guān)組，然后決定醫(yī)保支付。簡單地說，就是將醫(yī)保支付方式從“按項目付費(fèi)”轉(zhuǎn)變到“按病種付費(fèi)”。

醫(yī)保單病種付費(fèi)中的包干付費(fèi)與協(xié)議付費(fèi)各地已經(jīng)實施多年，如今推出DRG付費(fèi)制度，則是更加綜合與精準(zhǔn)的付費(fèi)機(jī)制。

DRG主要是對于急性住院病人的診療付費(fèi)制度，而對不能采用DRG結(jié)算的病例，則會依據(jù)大數(shù)據(jù)的按床日付費(fèi)和按人頭付費(fèi)工作，建立多元復(fù)合醫(yī)保支付體系。

譬如逐步從糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等治療方案標(biāo)準(zhǔn)、評估指標(biāo)明確的慢性病入手，開展特殊慢性病按人頭付費(fèi)，鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好健康管理。按人頭付費(fèi)是將后付制改成預(yù)付制，即過去是先治療、后付費(fèi)、再報銷，未來要改成預(yù)付，即對于患某種疾病的人，計算出一個醫(yī)保付費(fèi)的金額，醫(yī)保提前對區(qū)域內(nèi)進(jìn)行“預(yù)付”。按人頭付費(fèi)保障了基本醫(yī)保能即時支付給基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

而對于按床日付費(fèi)，是發(fā)揮醫(yī)保支付改革提高醫(yī)療“含金量”的作用?；颊咧委煹牟煌A段，按床日醫(yī)保支付的價格不一樣，病人住院，前幾天是治療的關(guān)鍵期，報銷比例可能較高，而后期報銷比例會依次遞減。讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)有動力將病人向下級醫(yī)院轉(zhuǎn)院，節(jié)省患者住院治療的時間，提高服務(wù)質(zhì)量和床位的周轉(zhuǎn)率。

還有一種付費(fèi)方式就是對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)?？傤~預(yù)算管理制度，超過預(yù)算原則上不予追加補(bǔ)助，未超過預(yù)算則實報實銷，迫使醫(yī)院按預(yù)算總額進(jìn)行精準(zhǔn)的醫(yī)療運(yùn)行管理。

2.整合型服務(wù)體系的醫(yī)療模式形成

從醫(yī)療機(jī)構(gòu)外部來說，以地市、縣市及鄉(xiāng)村三級的分級診療、以公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)成立醫(yī)聯(lián)體與醫(yī)共體、以社會辦醫(yī)形成的醫(yī)療集團(tuán)，在互聯(lián)網(wǎng)大數(shù)據(jù)的驅(qū)動下，必然形成社會醫(yī)療的大整合。而從醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部來說，醫(yī)院信息化高度發(fā)展和實施DRG為工具的管理必然導(dǎo)致各部門與各科室的大融合。

整合型服務(wù)體系，其*核心的是建立以人為本的服務(wù)，旨在以病人和社區(qū)為中心，圍繞以人的生命全過程為核心的閉環(huán)式體系，除了圍繞以人為本的核心理念，其他還要求醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間建立聯(lián)系，要注重整個體系中各個醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間上下通道的連接；施行以團(tuán)隊為基礎(chǔ)的人口健康責(zé)任制；以及衛(wèi)生信息化的建設(shè)；改變以醫(yī)療為重心的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式，有患者參與和自我管理等都是整合型服務(wù)體系中不可分割的重要部分。

3.醫(yī)療價值與衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理被提到核心地位

傳統(tǒng)的醫(yī)院管理是基于醫(yī)療安全與質(zhì)量管理外加行政管理。而進(jìn)入DRG為突破口的多元收付費(fèi)時代，要實現(xiàn)患者、醫(yī)院和醫(yī)保支付三方共贏，必然是基于醫(yī)療價值與衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理。醫(yī)療安全與質(zhì)量僅僅是醫(yī)療價值的一部分，醫(yī)療安全與質(zhì)量影響到成本消耗。衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)則是一種基于患者、醫(yī)院、社會（醫(yī)保第三方）的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)，不只是考慮醫(yī)院自己的經(jīng)濟(jì) 學(xué)。

按項目付費(fèi)的醫(yī)保支付方式，醫(yī)院管理只需要注重醫(yī)療安全與質(zhì)量就可以了。而在DRG付費(fèi)、人頭付費(fèi)和床日付費(fèi)及總額預(yù)算付費(fèi)多元醫(yī)保付費(fèi)體系下，如何吸引就診者、如何讓醫(yī)保支付方信任與滿意，如何能節(jié)省醫(yī)療成本則是管理的三大核心，這就必然從醫(yī)療價值設(shè)計與實現(xiàn)、圍繞醫(yī)患及醫(yī)保三方的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)平衡上做文章，實現(xiàn)醫(yī)院利益的較大化而不是**化。

從三屆DRG收付費(fèi)大會均由中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會（衛(wèi)生服務(wù)成本與價格專業(yè)委員會）承辦就可以窺見醫(yī)療服務(wù)價值與衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)在未來醫(yī)院管理中的重要性。而恰恰在這兩方面還尚未足夠引起醫(yī)院管理者的重視，其人才配備上也非常缺乏。

就醫(yī)院信息管理來說，以病人為中心，其醫(yī)療價值與衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)信息均反映在病案上。但病案管理的主導(dǎo)部門從屬于醫(yī)務(wù)部門或質(zhì)量部門。就醫(yī)療價值表現(xiàn)與衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理來說，特別是從循證醫(yī)學(xué)的角度，病案管理是*重要醫(yī)院信息管理，也是*重要的經(jīng)濟(jì)管理。

4.醫(yī)院管理方式發(fā)生重大變化

一是從結(jié)果反饋式管理轉(zhuǎn)型到目標(biāo)過程型管理。過去的醫(yī)療安全與質(zhì)量管理是以療效結(jié)果為前提的管理，而在DRG付費(fèi)機(jī)制下，重點(diǎn)是醫(yī)療過程做為醫(yī)療效果評價因素，特別是實行單位醫(yī)保費(fèi)用總額預(yù)付制，則一定是要實行以預(yù)算為前提的目標(biāo)前饋控制，其管理一定是超前管理，以管理策劃、管理行為控制來保障管理目標(biāo)的實現(xiàn)，而這個目標(biāo)就是醫(yī)療價值提升和醫(yī)療成本下降。

二是以臨床醫(yī)生主導(dǎo)醫(yī)療轉(zhuǎn)型到以醫(yī)療管理者主導(dǎo)醫(yī)療，在項目醫(yī)療付費(fèi)機(jī)制下，只有臨床醫(yī)生對醫(yī)療的項目開展解釋得清楚，這也是醫(yī)保管理第三方要逐步摒棄按項目付費(fèi)的根本原因。而在單位總額預(yù)算付費(fèi)和按病種、接床日、按人頭的多元付費(fèi)機(jī)制下，臨床醫(yī)生雖然可以把握患者的醫(yī)療，但無法把握患者的醫(yī)療成本與價值體現(xiàn)。而要讓患者的醫(yī)療有恰當(dāng)?shù)膬r值與成本，依賴于醫(yī)療管理者的設(shè)計與把控。醫(yī)療服務(wù)的設(shè)計與管理成為各臨床科室的核心工作，一切脫離醫(yī)療服務(wù)事前設(shè)計的醫(yī)療都將帶來醫(yī)院運(yùn)營的困境。

三是從主要重視疾病醫(yī)療轉(zhuǎn)型到特別重視健康醫(yī)療。疾病醫(yī)療一定是醫(yī)保支付的醫(yī)療，而這種醫(yī)療對于醫(yī)院來說，積極性有限。而健康醫(yī)療是滿足不同層次就診者對于健康促進(jìn)的需求，這種醫(yī)療絕大多數(shù)項目是自費(fèi)醫(yī)療，不同于基本醫(yī)療的市場激烈競爭，就診者大健康目標(biāo)的自費(fèi)醫(yī)療將是醫(yī)院市場競爭*有潛力的部分。如果醫(yī)院仍然按照傳統(tǒng)的模式來管理醫(yī)院，醫(yī)院將失去這部分的競爭力。

5.醫(yī)療進(jìn)入收付費(fèi)改革攻堅階段

以DRG付費(fèi)為代表的醫(yī)療收付費(fèi)制度改革，將涉及互“DRG政策與管理”、“DRG支付與定價”、“DRG醫(yī)院運(yùn)行與管理”、“DRG監(jiān)測與評價”四大方面，這是一個非常系統(tǒng)的工程，是醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥改革的“三醫(yī)聯(lián)動”。正所謂牽一發(fā)而動全身，對于醫(yī)院來說，將對醫(yī)院管理產(chǎn)生革命性的變化，醫(yī)療收付費(fèi)改革，對于醫(yī)院而言，將是攻堅性的，尤其是對于地市與縣市二級醫(yī)院的改革影響是巨大的。