疫情驗(yàn)出醫(yī)療衛(wèi)生體系軟肋：診所是外援還是包袱？

新冠肺炎暴發(fā)后，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為主戰(zhàn)場(chǎng)的基層公衛(wèi)人員一方面要對(duì)轄區(qū)內(nèi)居民的體溫以及健康狀況摸查，一方面要發(fā)揮中轉(zhuǎn)站的職能，對(duì)疫情相關(guān)信息上傳下達(dá)，“基本沒(méi)有休息過(guò)?！币晃唤K省地級(jí)市的公衛(wèi)工作者告訴健康界。

同為基層“守門人”的診所，卻被陸續(xù)叫停。

為減少新型冠狀病毒在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的傳播，各地對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)管控逐步加強(qiáng)：從禁止接診發(fā)熱病人到禁止接診武漢返鄉(xiāng)人員；從口腔科門診被要求停診，到多省市發(fā)文緊急叫停門診部、診所。

“防控門檻越來(lái)越高，我們這次確實(shí)是沒(méi)有能力幫忙?！币晃粡氖略\所行業(yè)的相關(guān)人士告訴健康界。

2月16日的新聞發(fā)布會(huì)上，國(guó)家衛(wèi)生健康委基層衛(wèi)生健康司副司長(zhǎng)褚宏明介紹，自疫情防控開始以來(lái)，我國(guó)近400萬(wàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員上陣。這其中，卻很少見(jiàn)到診所人的身影。

“抗疫能力不足”

盡管在此期間可能要承受節(jié)后當(dāng)月超百萬(wàn)元的現(xiàn)金虧損，張強(qiáng)仍很支持診所停診的做法。

作為****家醫(yī)生集團(tuán)的創(chuàng)始人，張強(qiáng)的醫(yī)生集團(tuán)已在全國(guó)12個(gè)城市設(shè)立國(guó)際靜脈病中心，并擁有5家診所。在他看來(lái)，當(dāng)全國(guó)疫情還未出現(xiàn)拐點(diǎn)時(shí)，診所不能100%保障患者不被感染上新型冠狀病毒，起碼無(wú)法完全掌握患者的病史，“我們寧愿損失這筆錢，也要保障患者和醫(yī)務(wù)人員的安全?！?/p>

原本要在正月初四恢復(fù)正常接診的歡樂(lè)口腔醫(yī)療集團(tuán)歡樂(lè)維城分院，因?yàn)橐咔?，也不得不把時(shí)間推遲了。

“北京提出了一些開診的標(biāo)準(zhǔn)，一般的診所不具備這種條件，所有只能暫時(shí)停診?！睋?jù)該分院院長(zhǎng)李江明介紹，由于口腔科醫(yī)生在治療過(guò)程中會(huì)近距離面對(duì)患者口鼻，且高速渦輪手機(jī)在工作過(guò)程中會(huì)產(chǎn)生大量水霧飛沫氣溶膠，若口腔診所接診了潛伏期患者，極易使醫(yī)務(wù)人員感染，導(dǎo)致疫情蔓延。

具體何時(shí)恢復(fù)接診，李江明也不確定：“可能會(huì)在2月底3月初。”

對(duì)于各地叫停診所這一現(xiàn)象，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)法律事務(wù)部主任鄧?yán)麖?qiáng)提出：“甲類傳染病流行時(shí)，地方政府有權(quán)利限制聚集性的活動(dòng)，從這意義上講，叫停診所有一定道理?！保ㄐ鹿诜窝妆患{入乙類傳染病、采取甲類管理措施）

分析診所停診的原因，有專家總結(jié)到以下三點(diǎn)：

1.診所一般沒(méi)有設(shè)立專門的空調(diào)通風(fēng)處理系統(tǒng)，無(wú)法對(duì)環(huán)境做出足夠消毒處理；

2.診所無(wú)法保證醫(yī)護(hù)人員有足夠的防護(hù)措施，容易導(dǎo)致感染；

3.診所無(wú)法快速篩查出新冠肺炎患者，無(wú)法對(duì)所有患者區(qū)分處理。

總結(jié)起來(lái)，各地叫停診所的主要原因，是認(rèn)為診所“抗疫能力不足”?！耙?yàn)檫@一原因，一些潛力很大的體制外醫(yī)務(wù)工作者被排除出去，減弱了抗擊疫情的力量?！鄙鲜鱿嚓P(guān)人士告訴健康界，擁有過(guò)硬專業(yè)能力的高端診所，完全有能力承擔(dān)社區(qū)疫情防控任務(wù)。

疫情面前，診所有力使不出

提到自己診所的防護(hù)措施，張強(qiáng)比較淡定，“在交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)上，診所要小于大型公立醫(yī)院?！币环矫妫\所人員密度小于公立醫(yī)院；另一方面，因?yàn)樽灾鞯氖召M(fèi)體系，高端診所有能力也舍得在防護(hù)設(shè)備上投入較大成本。

“我們很希望承擔(dān)起基層分檢的任務(wù)，為公立醫(yī)院分擔(dān)壓力，卻不被允許。在醫(yī)護(hù)人員職業(yè)素養(yǎng)上，不應(yīng)該分公私?！边@是包括北京星宜診所總經(jīng)理盛蓓在內(nèi)，眾多診所從業(yè)人員的心聲。

疫情期間，北京星宜診所線下醫(yī)療業(yè)務(wù)全面停診，只保留線上醫(yī)療項(xiàng)目，為公眾提供免費(fèi)咨詢服務(wù)。“所有醫(yī)護(hù)人員輪流值班，診所處于待命狀態(tài)?！笔⑤碚f(shuō)。北京星宜診所隸屬于復(fù)星醫(yī)藥集團(tuán)，是一家全科綜合醫(yī)療中心，除了常見(jiàn)病的診治，該診所還將提供日間手術(shù)等醫(yī)療服務(wù)?！拔覀冇泻芎玫膬?nèi)科醫(yī)生，有很好的感控措施，有準(zhǔn)備一些防護(hù)物資，完全有能力正常開診?！倍⑤憩F(xiàn)在，唯有靜待政策放開。

和睦家醫(yī)療運(yùn)營(yíng)的北京地區(qū)七家衛(wèi)星診所，是為數(shù)不多仍在正常接診的診所?！叭绻阉性\所都關(guān)停的話，我會(huì)覺(jué)得我們沒(méi)有盡到社會(huì)責(zé)任?！痹\所總經(jīng)理?xiàng)罱苷f(shuō)。

楊杰告訴健康界，有些患者的醫(yī)療需求，不能被滯后太久?！艾F(xiàn)在來(lái)就診的患者多數(shù)是需要按時(shí)接種疫苗的兒童，和有用藥需求的慢性病患者。”

和之前不同的是，疫情期間，所有醫(yī)務(wù)人員都穿戴防護(hù)用具。正式問(wèn)診前，患者要先經(jīng)過(guò)洗手、測(cè)體溫、填寫新冠肺炎初步篩查信息表等環(huán)節(jié)。感冒患者還要經(jīng)過(guò)病史、旅行史、接觸史詢問(wèn)和其他專業(yè)篩查后，才能被確定是否適合就診。

“作為基層醫(yī)務(wù)工作者，疫情防控中，我們也能發(fā)揮我們的作用。”除了正常接診常見(jiàn)病、慢性病、多發(fā)病外，楊杰舉例到，對(duì)于社區(qū)居民健康狀況的篩查、宣傳科普等，和睦家七家診所一直都在做，“我們希望能為大眾做些力所能及的事。”

然而對(duì)于仍在接診的診所來(lái)說(shuō)，他們面臨的另一問(wèn)題是：“不是診所想不想接診，而是患者敢不敢出門?！?/p>

診所服務(wù)的對(duì)象，一般屬于非急癥、非疑難雜癥患者。在大疫面前，人們普遍對(duì)小病小痛選擇“忍”。對(duì)于楊杰所說(shuō)的，不能被“耽誤”的患者，仍需要有診所能夠承接。對(duì)此，張強(qiáng)認(rèn)為，在疫情形勢(shì)的逐漸明朗后，地方應(yīng)該盡快逐步放開一些有能力的診所，接納有就醫(yī)需求的患者。

走進(jìn)公衛(wèi)體系的契機(jī)？

“如果武漢所有三級(jí)診療體系是健全、完善的，就會(huì)大大減少新冠肺炎患者和普通患者擠在一家醫(yī)院、交叉感染的情況?！睆垙?qiáng)的判斷不無(wú)道理，根據(jù)武漢大學(xué)彭志勇團(tuán)隊(duì)研究，40%以上新冠肺炎源于院內(nèi)交叉感染。研究中報(bào)告了一例疑似“超級(jí)感染者”，這名患者傳染了至少10名醫(yī)護(hù)人員和4名患者?！叭绻@些患者能分散到各大診所和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，人口密集度就不會(huì)這么大。”張強(qiáng)說(shuō)。

按照分級(jí)診療的理想規(guī)劃，患者看病的**步是找基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，若基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能解決問(wèn)題，再由其上轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院繼續(xù)治療。冬春季節(jié)，流感患者增多，普通流感、感冒患者和新冠肺炎疑似患者都匯成洪流涌向公立醫(yī)院，造成醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源緊缺。若基層診所對(duì)感冒、流感患者篩查，就能加快新冠肺炎患者確診的速度，減少定點(diǎn)醫(yī)院和社區(qū)的壓力。

根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委數(shù)據(jù)，截至2019年11月底，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)96.0萬(wàn)個(gè)，其中診所(醫(yī)務(wù)室)24.2萬(wàn)個(gè)。在目前基層疫情防控人手不足的情況下，多地依然未把診所力量納入其中。分析原因，陜西省山陽(yáng)縣衛(wèi)健局副局長(zhǎng)徐毓才提到，重大疫情發(fā)生之時(shí)，政府在征用單位的選擇上，會(huì)綜合考慮到設(shè)施分配、待遇補(bǔ)助等問(wèn)題。

就目前來(lái)看，一些診所完全有能力、也有意愿參與到包括此次防疫戰(zhàn)在內(nèi)的突發(fā)公衛(wèi)事件中。徐毓才舉例到，從體溫監(jiān)測(cè)點(diǎn)的篩查工作、對(duì)特殊居民的健康監(jiān)測(cè)，到疑似病例隔離點(diǎn)的診療服務(wù)等，診所都可以參與。

“診所是基層醫(yī)療的重要組成部分，卻一直沒(méi)有深度參與到國(guó)家公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)中?！鄙罹勘澈笤颍熵共耪J(rèn)為，一方面部分專科診所由于專業(yè)不同無(wú)法參與，一方面部分全科診所的經(jīng)營(yíng)目標(biāo)與定位所導(dǎo)致。

徐毓才預(yù)測(cè)，未來(lái)診所會(huì)作為一支重要力量，參與到公共衛(wèi)生體系的建設(shè)中。他的依據(jù)是，2019年5月13日，國(guó)家衛(wèi)生健康委印發(fā)《關(guān)于開展促進(jìn)診所發(fā)展試點(diǎn)的意見(jiàn)》，鼓勵(lì)以政府購(gòu)買服務(wù)的方式，將符合條件的診所納入可以提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍。

“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，就包含基本公共衛(wèi)生服務(wù)的很多內(nèi)容?！毙熵共耪f(shuō)。而在健康界之前的調(diào)研中，多家診所均對(duì)承擔(dān)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，充滿期待。