DRG支付框架下的醫(yī)療質(zhì)量邏輯梳理

對(duì)于DRG支付制度改革全面推開(kāi)，DRG支付框架對(duì)醫(yī)院管理將必然帶來(lái)深刻影響，而我對(duì)于DRG的思考與擔(dān)憂，并非指的是我全面否定DRG的管理邏輯，誠(chéng)然，當(dāng)我提出DRG可能會(huì)帶來(lái)診斷過(guò)渡時(shí)，我們更無(wú)法否認(rèn)的是我們從按項(xiàng)目付費(fèi)的亂項(xiàng)醫(yī)療時(shí)代沖出重圍，踉蹌走來(lái)，今天我對(duì)過(guò)渡診斷的擔(dān)憂和我之前對(duì)無(wú)序醫(yī)療，過(guò)度醫(yī)療的批評(píng)一樣。所值得一提的是，DRG在支付框架下，倒逼醫(yī)療從無(wú)序走上有序，從非透明走上透明，至少，從這一點(diǎn)來(lái)說(shuō)，就是巨大的進(jìn)步！至少，DRG能推動(dòng)醫(yī)院告別“按回憶錄模式補(bǔ)寫(xiě)病歷的荒唐時(shí)代”，更能推動(dòng)醫(yī)院告別“無(wú)診斷用藥治療，病人出院了還沒(méi)有診斷”的時(shí)代。醫(yī)療質(zhì)量管理從“叢林時(shí)代”走向了“規(guī)則和流程時(shí)代”時(shí)，當(dāng)然，我們無(wú)法避免的就是當(dāng)程序正義背后所帶來(lái)的以合規(guī)為前提的質(zhì)量問(wèn)題。我相信，我們?cè)诳朔蛱斓膯?wèn)題走向今天的變革的同時(shí)，我們?cè)谖磥?lái)有能力象今天一樣，克服困難前行。

01

DRG實(shí)施，從首頁(yè)的臨床循證邏輯開(kāi)始

DRG支付邏輯梳理起點(diǎn)，應(yīng)該是從首頁(yè)質(zhì)量邏輯開(kāi)始，而其中**的管理陷井和容易失控的就是從診斷權(quán)重激勵(lì)開(kāi)始。一份病案，自首頁(yè)開(kāi)始，應(yīng)該是醫(yī)療全過(guò)程的客觀、忠實(shí)反應(yīng)。而在管理中，需要堅(jiān)守的是秉持首頁(yè)質(zhì)量的底線邏輯線：從主述開(kāi)始，到初步診斷確立，建立主診斷，再到手術(shù)、操作等診療全過(guò)程的開(kāi)展。這是一條邏輯清淅，可循證追蹤的完成證據(jù)鏈，絲絲入扣。而首頁(yè)中的關(guān)鍵要素，則是構(gòu)成整張證據(jù)鏈的每一個(gè)點(diǎn)?？陀^、及時(shí)、準(zhǔn)確，忠實(shí)記錄醫(yī)療全過(guò)程，是一份病歷的基本質(zhì)量要求。

02

分組的每一步，是對(duì)臨床循證的再次檢驗(yàn)

影響權(quán)重的幾個(gè)主要要素來(lái)源于，1）主要診斷：關(guān)鍵是主要診斷與主述、病史、癥狀、體格檢查（好象已經(jīng)失蹤好些日子了……）、醫(yī)學(xué)檢查的邏輯關(guān)系；2）有手術(shù)，其關(guān)鍵是手術(shù)與主診斷之間的邏輯關(guān)系；無(wú)手術(shù) 操作，操作類(lèi)型與主診斷之間的關(guān)系；3）次要診斷，對(duì)應(yīng)合并癥、并發(fā)癥之間的邏輯關(guān)系；以及其他的相關(guān)要素。簡(jiǎn)單說(shuō)：DRG支付的邏輯是主診斷邏輯，以主診斷為邏輯中心；對(duì)應(yīng)手術(shù)操作、對(duì)應(yīng)治療、對(duì)應(yīng)費(fèi)用。離開(kāi)的臨床邏輯，則一切變得毫無(wú)價(jià)值。

03

DRG對(duì)臨床科室?guī)?lái)的影響

雖然說(shuō)，過(guò)度診斷的可能性存在，然而，臨床將面臨更大的挑戰(zhàn)則是存量業(yè)務(wù)的診療模式和業(yè)務(wù)模式的挑戰(zhàn)。在現(xiàn)有基礎(chǔ)上，各基層醫(yī)院面臨的巨大挑戰(zhàn)不僅僅是來(lái)源于簡(jiǎn)單的病案首頁(yè)和首頁(yè)臨床邏輯的問(wèn)題，透過(guò)病案背后的臨床現(xiàn)狀，則更讓醫(yī)院各臨床科室面臨業(yè)務(wù)模式調(diào)整的挑戰(zhàn)，以避免醫(yī)院面臨虧損的困局：

• DRG實(shí)施對(duì)臨床科室?guī)?lái)影響：比如手術(shù)類(lèi)科室，主要體現(xiàn)在老年病人的手術(shù)，老年病人的特點(diǎn)是基礎(chǔ)疾病多，而在手術(shù)術(shù)前、及中及術(shù)后經(jīng)常出現(xiàn)因?yàn)槠渌A(chǔ)性病帶來(lái)的問(wèn)題，從而影響患者的術(shù)后康復(fù)及出院時(shí)長(zhǎng)；以骨科為例，基層醫(yī)院骨科，多有跌倒入院老年患者，且多有手術(shù)操作，這些老年人往往存在不同程度的基礎(chǔ)病，手術(shù)后并發(fā)癥幾率增大，加上術(shù)后恢復(fù)慢，需要長(zhǎng)時(shí)間在院監(jiān)護(hù)，而這種情況，延長(zhǎng)住院天數(shù)成為一種常見(jiàn)現(xiàn)象，從而DRG費(fèi)用虧損將成為大概率事件，而從數(shù)據(jù)上看，60歲以上的患者，往往是超長(zhǎng)住院患者中的生力軍。

• 從數(shù)據(jù)上來(lái)看，全國(guó)各地基層醫(yī)院不僅是手術(shù)科室面臨老年病人入院增長(zhǎng)的問(wèn)題，更多 是的內(nèi)科類(lèi)科室，往往都是老慢病人的聚集地，尤其是和天氣變化和季節(jié)更替的顯著關(guān)系。每年的秋后初冬，天越冷，臨床的老年患者越多，老年患者多基礎(chǔ)疾病，就一個(gè)胸悶上不來(lái)氣的主述就可以牽出若干驗(yàn)以排出先后的診斷，哪一個(gè)都可能與生命威脅相關(guān)，在這種情況下，臨床面臨的挑戰(zhàn)就是如何憑高權(quán)重排診斷的問(wèn)題了，或者干脆就是分解住院一應(yīng)了之，往往出現(xiàn)這種情況，醫(yī)生也很委屈——為什么不能是我就是治病，控制或改善癥狀就行？

• DRG分組邏輯是按聚類(lèi)方法，把資源消耗相近、費(fèi)用相近的疾病分在一組，DRG分組基礎(chǔ)版與本地應(yīng)用間往往存在著分組無(wú)法體現(xiàn)分組差異的問(wèn)題，比如說(shuō)，西安學(xué)者楊宏偉等在研究腦出血疾病DRG 分組時(shí)就發(fā)現(xiàn)，在腦出血患者伴有一般并發(fā)癥的分組不夠合理，組內(nèi)差異仍較大，腦出血病例主要分為 BC19,BR11 和 BR13 三組，組內(nèi)結(jié)果顯示 BC19 組和 BR11 組分組結(jié)果較好，而 BR13 組分組結(jié)果 CV 接近 1，分組情況一般，而用來(lái)評(píng)價(jià)分組效果的CV變異系數(shù)，則是由公式：CV(變異系數(shù))=DRG 組內(nèi)住院費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)差÷ DRG 組內(nèi)住院費(fèi)用平均值，CV≤0.8，評(píng)價(jià)結(jié)果好；0.8＜CV≤1，評(píng)價(jià)結(jié)果一般；CV＞1，評(píng)價(jià)結(jié)果差。分組仍然無(wú)法忽視病人的個(gè)體差異，而DRG分組結(jié)合當(dāng)?shù)丶膊∽V進(jìn)行優(yōu)化，根據(jù)影住院日等關(guān)鍵要求及臨床路徑進(jìn)行細(xì)化，將對(duì)于DRG的進(jìn)一步推進(jìn)帶來(lái)幫助 。

04

被妖魔化的DRG魔法

• DRG魔法的確從病案首頁(yè)開(kāi)始，但離開(kāi)臨床邏輯的病案首頁(yè)，神仙也救不了，再高段位的編碼大師也會(huì)把你帶溝里；熟悉病案的基本要素的仍然是一切競(jìng)爭(zhēng)的起點(diǎn)——我們要不斷的鼓勵(lì)大夫忠實(shí)記錄醫(yī)療全過(guò)程！

• 低段位的選手還停留在首頁(yè)上琢磨，套個(gè)假、高權(quán)重；高段位的選手明白，如果真要做個(gè)假、就必然面臨到全套造假；高段位的選手更明白，與其在首頁(yè)上瞎琢磨，不用在臨床上抓住主要要素，挑挑撿撿。更高段位的神仙在規(guī)則之外。手起刀落的都是傳奇，不在DRG的框框內(nèi)。

• 與其一上來(lái)就死磕首頁(yè)，不如一上就對(duì)應(yīng)存量業(yè)務(wù)，模擬RW權(quán)重，理清楚現(xiàn)有的存量業(yè)務(wù)的RW分布情況，重新規(guī)劃業(yè)務(wù)，搞搞清楚存量業(yè)務(wù)中的RW分布情況和對(duì)應(yīng)的科室和人員牽扯情況，把現(xiàn)有的存量業(yè)務(wù)類(lèi)型進(jìn)行分類(lèi)由易到難分類(lèi)，調(diào)整策略，認(rèn)清事實(shí)，爭(zhēng)取時(shí)間，建立：跑量組、掙分組、拆艱組、攻堅(jiān)組，從業(yè)務(wù)能力上突破，細(xì)火慢熬，不在歪門(mén)斜道上下功夫。

• DRG外的江湖是否有別樣的精彩？DRG說(shuō)的只是住院業(yè)務(wù)，而門(mén)診，非DRG業(yè)務(wù)的開(kāi)展，比如：康復(fù)、中醫(yī)、延伸護(hù)理類(lèi)服務(wù)，基層有切實(shí)的需求，如何跳出傳統(tǒng)業(yè)務(wù)模式的禁錮，專(zhuān)注于DRG外的江湖？

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