醫(yī)保行風建設(shè)的3大特點、3大挑戰(zhàn)及3大趨勢

2019年，全國醫(yī)療保障系統(tǒng)開展了轟轟烈烈的醫(yī)保行風建設(shè)?？梢哉f，在這場大比武之中，讓我們看到了新時代新醫(yī)保新使命新作風。從各地的做法來看，各地以人民為中心，以千方百計便民利民為目的，以技術(shù)創(chuàng)新管理創(chuàng)新服務(wù)創(chuàng)新為手段，以參保人員口碑評價為標尺，充分體現(xiàn)了醫(yī)保戰(zhàn)線同志敢擔當、敢作為、敢戰(zhàn)斗，主要體現(xiàn)三大特點，面臨三大挑戰(zhàn)，研判三大趨勢。

通覽此次參加全國醫(yī)保行風建設(shè)的21個案例，可以說精彩紛呈，各具特點?？梢愿爬椤叭纸?jīng)”：   

一是圍繞“簡”字，推進標準化。各地圍繞解決醫(yī)保服務(wù)的“難點、堵點、痛點”，基本都將行風建設(shè)放在醫(yī)保經(jīng)辦領(lǐng)域，把醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)標準化作為切入點。北京市提出醫(yī)保經(jīng)辦程序全市統(tǒng)一；吉林省提出全面推進醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)“統(tǒng)一經(jīng)辦事項、統(tǒng)一經(jīng)辦流程、統(tǒng)一經(jīng)辦模式、統(tǒng)一信息系統(tǒng)”四個統(tǒng)一；浙江省按照*多跑一次的要求，率先制定全省統(tǒng)一的領(lǐng)跑標準，形成主項、一級子項、二級子項和辦理情形的事項體系，為簡化辦夯實基礎(chǔ)；山東省實施流程再造，制定全省統(tǒng)一醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)辦事指南。醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)事項是醫(yī)保部門事權(quán)面向參保人員的集中體現(xiàn)。通過標準化，實現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)可以量化、可以比較、可以評估，也為將大量醫(yī)保服務(wù)單元重新組合、縮短流程準備了前提條件。

二是圍繞“便”字，推進便捷化。相對于養(yǎng)老等其他險種，醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)辦事涉及環(huán)節(jié)更多、業(yè)務(wù)復(fù)雜程度更高。在參保環(huán)節(jié)，涉及參保登記、基數(shù)核實、轉(zhuǎn)移接續(xù)、中斷參保等；在報銷環(huán)節(jié)，涉及門診報銷、住院報銷、大病報銷、特病報銷、大額報銷、零星報銷、救助補助等，需要提供個人、單位、醫(yī)院等各類主體出具的單據(jù)和證明資料。參保人員重大疾病報銷往往要到醫(yī)保和救助等多個窗口報銷。從各個省份的做法看，2019年醫(yī)保行風建設(shè)大都是集中在提高服務(wù)便捷性方面作文章。上海市建立“一網(wǎng)通辦”平臺，整合各部門碎片化業(yè)務(wù)，打通各部門業(yè)務(wù)壁壘，逐步做到“一網(wǎng)受理、只跑一次、一次辦成”，所有業(yè)務(wù)都在“一網(wǎng)通辦”平臺上線服務(wù)；異地就醫(yī)、補辦醫(yī)?？ǖ葻狳c事項，參保人員動動手指就實現(xiàn)“指尖辦”。浙江省充分借勢全省“*多跑一次”改革，推出了“簡化辦、網(wǎng)上辦、聯(lián)合辦、分散辦”，努力打造全國醫(yī)保辦事*便捷省份，全省網(wǎng)上辦事率實現(xiàn)87%、掌上辦事率實現(xiàn)26%。山東省、福建省也將“網(wǎng)上辦”、“掌上辦”作為行風建設(shè)突破重點。湖北省實現(xiàn)“一站式服務(wù)、一次性辦結(jié)”。通過減材料、減環(huán)節(jié)、減門檻，緩解參保人員跑腿之苦，是醫(yī)保系統(tǒng)行風建設(shè)中參保人員*容易提高獲得感的突破點。

三是圍繞“暖”字，推進人性化。建立現(xiàn)代醫(yī)保治理體系，就是要從原來方便部門自身管理向更有利參保人員轉(zhuǎn)變。除了提供傳統(tǒng)經(jīng)辦服務(wù)業(yè)務(wù)便捷化程度，更重要的是要讓醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)更有溫度，急群眾之所急，把服務(wù)做到人心中去。廣西壯族自治區(qū)通過系統(tǒng)實施“村醫(yī)通”工程，有效打通了城鄉(xiāng)居民直接結(jié)算“*后一公里”。貴州省在特藥遠程配送方面牢牢抓住了大病患者特藥取藥手續(xù)繁瑣，基層配藥網(wǎng)絡(luò)不健全的短板，依托DTP等藥品流通媒介實現(xiàn)遠程配送。廣州市則是通過行風治理，集中解決“電話打不進、投訴沒回應(yīng)、辦事太麻煩”等問題。衢州市通過發(fā)放醫(yī)療救助明白卡、組建醫(yī)保服務(wù)員、用藥扶貧網(wǎng)格員、設(shè)置服務(wù)監(jiān)督員等措施，實現(xiàn)醫(yī)療救助精準識別、精準施策，確保扶貧路上一個都不落下。麗水市更是將雷鋒精神引入醫(yī)保行風建設(shè)之中。濟南市章丘區(qū)創(chuàng)建醫(yī)保熱心、真心、耐心、貼心、暖心“五心”服務(wù)法，“小地方”做好醫(yī)保服務(wù)“大文章”。這些扎扎實實的措施，為全國醫(yī)保系統(tǒng)在開局之年贏得了民心。

2019年，全國醫(yī)保行風建設(shè)開了好頭。但是，我們也要清醒看到，要持續(xù)不斷提升醫(yī)保行風建設(shè)水平，未來還面臨著諸多挑戰(zhàn)：

一是信息系統(tǒng)亟需建成。制約醫(yī)保辦事縮減報送材料、縮短服務(wù)流程等客觀因素是信息系統(tǒng)割裂、信息孤島林立、信息數(shù)據(jù)無用、服務(wù)場景粗糙。區(qū)域統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)尚未完全建成，全國醫(yī)保數(shù)據(jù)標準尚未完全落地，這都造成辦事材料多次錄入、服務(wù)流程難以整合，進而導致經(jīng)辦服務(wù)水平提升受到限制。

二是服務(wù)精度亟需提高。服務(wù)精度提高是一個動態(tài)過程。參保人員服務(wù)獲得感是一種心理感受，不取決于醫(yī)保部門管理者自身的評價，而取決于參保人員對醫(yī)保服務(wù)當期的實際感受與心理預(yù)期之間的落差。這種主觀落差，更集中體現(xiàn)在參保人員對所接受服務(wù)精細程度的評價，也就是服務(wù)細節(jié)。具體而言，包括醫(yī)保服務(wù)過程的落差、醫(yī)保服務(wù)結(jié)果的落差。例如，我們現(xiàn)在講掌上辦、網(wǎng)上辦實現(xiàn)實現(xiàn)率達到90%以上，但事實上，實際掌上辦和網(wǎng)上辦占比不高，這就是所謂的服務(wù)精度不高。

三是系統(tǒng)聯(lián)動亟需加強。2019年的醫(yī)保行風建設(shè)基本集中在醫(yī)保經(jīng)辦部門，主要責任實施者是醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。實際上，整個醫(yī)療保障部門就是服務(wù)部門，除了經(jīng)辦機構(gòu)，行政部門也要作為醫(yī)保行風建設(shè)主力軍。例如，在醫(yī)保政策待遇管理、醫(yī)保目錄管理、藥械采購管理、醫(yī)?；鸨O(jiān)管等行政行為方面，都應(yīng)該注重參保人員、參保企業(yè)、醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)藥機構(gòu)等行政行為相對人的獲得感，提高醫(yī)保行政部門的行風建設(shè)，堅決消除醫(yī)保行政部門門難進、臉難看、事難辦的現(xiàn)象，更要堅決杜絕門好進、臉好看、事不辦的窘境。

從未來醫(yī)保行風建設(shè)看，結(jié)合新時期中國醫(yī)療保障事業(yè)特點，主要有三個趨勢：

一是推進醫(yī)保標準建設(shè)。標準化管理是組織學中提高管理效率的重要手段。通過標準化，實現(xiàn)全國醫(yī)保車同軌、書同文、行同倫，管理服務(wù)質(zhì)量同質(zhì)化、可評估，管理服務(wù)模塊**化、可組合。從內(nèi)涵看，醫(yī)保標準化管理包括技術(shù)標準、管理標準、工作標準這三大標準體系。技術(shù)標準，目前已經(jīng)建立了15個醫(yī)保標準體系，下步難點是全國醫(yī)保數(shù)據(jù)標化落地。管理標準，包括基本醫(yī)保待遇清單、三大基本醫(yī)保目錄、藥械集中招采范圍等，下步難點是管理標準要體現(xiàn)城鄉(xiāng)、區(qū)域公平性。工作標準，包括醫(yī)保定點機構(gòu)管理、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)控、醫(yī)保行政處罰標準等，下步難點是工作標準要突出決策向上集中、服務(wù)向下延伸。

二是推進醫(yī)保智能建設(shè)。醫(yī)保智能化是醫(yī)保信息化的拓展和延伸。加快建立全國互聯(lián)互通的醫(yī)保信息系統(tǒng)，橫向打通醫(yī)保、衛(wèi)生、公安、民政等部門基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，按照服務(wù)功能建立比較完備的相關(guān)數(shù)據(jù)倉庫，實現(xiàn)數(shù)據(jù)集約化管理使用，避免重復(fù)報送、無效管理等問題。要利用各種終端平臺，為參保人員、企業(yè)提供盡可能的便捷服務(wù)，實現(xiàn)醫(yī)保辦事網(wǎng)上辦、掌上辦、馬上辦、即時辦，縮短辦事流程、縮減辦事時間。未來甚至可以依托人工智能技術(shù)，為醫(yī)保管理和服務(wù)提供更加便捷服務(wù)。

三是推進系統(tǒng)聯(lián)動建設(shè)。推進醫(yī)保行風建設(shè)，目的是為了提高醫(yī)保服務(wù)能力，要堅決避免形成講醫(yī)保行風**于經(jīng)辦機構(gòu)的片面認識，要整合全系統(tǒng)的資源和力量來加強醫(yī)保行風建設(shè)。首先是要堅持政治掛帥，牢牢樹立以人民為中心的理念，將轉(zhuǎn)變作風、爭取民心，作為醫(yī)保部門作為政治機關(guān)的工作出發(fā)點和落腳點。其次是要加強行政和經(jīng)辦聯(lián)動，避免行政經(jīng)辦兩張皮，通過完善制度建設(shè)和規(guī)范行政行為促進經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量提高，相反也要通過精細化推進經(jīng)辦服務(wù)推動各項行政措施的高效落實，提高社會各界醫(yī)保獲得感、安全感和幸福感。再次是要加強上下左右聯(lián)動，國家、省、市、縣四級要上下聯(lián)動，統(tǒng)一指揮，統(tǒng)一行動，提高醫(yī)保系統(tǒng)執(zhí)行力，維護醫(yī)保上級部門決策權(quán)威，提高醫(yī)保制度公信力；醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥要實現(xiàn)深度聯(lián)動、功能互補，將醫(yī)保服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)藥服務(wù)融合在一起，深入推進醫(yī)療醫(yī)保一體化，政府要以一張面孔、一個聲音面對社會各界，盡可能減少部門扯皮，提高政府醫(yī)療健康為民服務(wù)績效。