年度回顧與展望：2020，醫(yī)聯(lián)體怎么走？

近日召開的2020年全國衛(wèi)生健康工作會議總結了2019年全國衛(wèi)生健康工作，提到深化醫(yī)改取得重要進展，并對新的一年部署了八項重點工作，其中包括 “規(guī)范醫(yī)聯(lián)體建設和管理”。

具體如何規(guī)范醫(yī)聯(lián)體建設和管理呢？在1月10日召開的全國醫(yī)療管理工作會議上發(fā)布的“醫(yī)政醫(yī)管局2020年工作要點”對此進行詳細安排：加快推進城市醫(yī)療集團網(wǎng)格化布局建設，引導醫(yī)聯(lián)體內(nèi)形成順暢的轉診機制，促使優(yōu)質醫(yī)療資源下沉。出臺《醫(yī)療聯(lián)合體管理辦法》，規(guī)范醫(yī)聯(lián)體建設與發(fā)展。優(yōu)化分級診療流程，制定部分慢性疾病分級診療技術方案和轉診流程等規(guī)范性文件。

那么，如何理解并在新的一年工作中貫徹落實呢？本文對此進行分析。

A起步:新醫(yī)改之初，滬京試水

2009年新醫(yī)改啟動后，建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務就成為醫(yī)改的總目標，通俗地講就是解決群眾看病難看病貴問題。然而隨著醫(yī)改的推進，人民發(fā)現(xiàn)，我國醫(yī)療資源總量短缺，醫(yī)療費用不斷增長，藥品價格虛高，各個醫(yī)院不能實現(xiàn)患者信息的共享，各級醫(yī)療機構條塊分割，各自為政，人力資源難以實現(xiàn)有序流通，人才結構性短缺問題十分突出，急需在人力資源整合方面實現(xiàn)突破。

2011年1月，上海首個“區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體”在盧灣區(qū)簽約啟動，由上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院領銜，帶動、整合區(qū)域內(nèi)的6個一二級醫(yī)療機構，共同為醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的居民服務。

從2013年到2016年末，北京也在在北京市區(qū)域內(nèi)，全面探索城區(qū)醫(yī)聯(lián)體服務模式和郊區(qū)醫(yī)聯(lián)體服務模式。

2017年5月，國務院辦公廳印發(fā)了關于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設和發(fā)展的指導意見（國辦發(fā)〔2017〕32號，以下簡稱《指導意見》）全面啟動醫(yī)療聯(lián)合體建設試點，推動醫(yī)療資源下沉，病人雙向轉診，逐步緩解看病難?！吨笇б庖姟诽岢龅慕ㄔO目標是：2017年，基本搭建醫(yī)聯(lián)體制度框架，全面啟動多種形式的醫(yī)聯(lián)體建設試點，三級公立醫(yī)院要全部參與并發(fā)揮引領作用，綜合醫(yī)改試點省份每個地市以及分級診療試點城市至少建成一個有明顯成效的醫(yī)聯(lián)體。探索對縱向合作的醫(yī)聯(lián)體等分工協(xié)作模式實行醫(yī)?？傤~付費等多種方式，引導醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部初步形成較為科學的分工協(xié)作機制和較為順暢的轉診機制。

到2020年，在總結試點經(jīng)驗的基礎上，全面推進醫(yī)聯(lián)體建設，形成較為完善的醫(yī)聯(lián)體政策體系。所有二級公立醫(yī)院和政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構全部參與醫(yī)聯(lián)體。不同級別、不同類別醫(yī)療機構間建立目標明確、權責清晰、公平有效的分工協(xié)作機制，建立責權一致的引導機制，使醫(yī)聯(lián)體成為服務、責任、利益、管理共同體，區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源有效共享，基層服務能力進一步提升，有力推動形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式。

如今，2020年已經(jīng)到了，全面推進、全部參與、責權一致，服務、責任、利益、管理共同，區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源有效共享，基層服務能力進一步提升的目標就在眼前。

B現(xiàn)狀：數(shù)量猛增，運行還存在問題

國家衛(wèi)健委公開數(shù)據(jù)顯示，我國醫(yī)聯(lián)體建設已經(jīng)全面推開，所有三級公立醫(yī)院均參與醫(yī)聯(lián)體建設。2019年5月，國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局《關于推進緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設的通知》（國衛(wèi)基層函〔2019〕121號）印發(fā)，按照“通知”要求，經(jīng)各縣（市、區(qū)，下同）自愿申請、地市級和省級衛(wèi)生健康行政部門及中醫(yī)藥主管部門審核同意，2019年9月，確定山西省、浙江省為緊密型縣域醫(yī)共體建設試點省，北京市西城區(qū)等567個縣為緊密型縣域醫(yī)共體建設試點縣。

盡管，在數(shù)量上看起來如火如荼，增速迅猛，然而在醫(yī)聯(lián)體運行方面還存在一些問題。

有專家認為，目前醫(yī)聯(lián)體運行主要存在四個問題：一是“理不順”。由于缺乏系統(tǒng)的醫(yī)聯(lián)體管理制度和運行機制，醫(yī)聯(lián)體作為打破行政管理架構的約束，開展醫(yī)院之間的醫(yī)療協(xié)作和完整的醫(yī)療配合就實現(xiàn)不了。目前的體制下，門診仍然是三級醫(yī)院的主業(yè)務量，它們?nèi)狈ο鲁玲t(yī)療資源的動力。從提供醫(yī)療服務的能力來說，三級醫(yī)院遠遠高于基層醫(yī)院，醫(yī)聯(lián)體建設加大了醫(yī)院的“虹吸”效應。這種“虹吸”效應，既包括從基層“虹吸”患者，還包括“虹吸”基層特別是縣級醫(yī)院的醫(yī)生。

二是“下不去”。醫(yī)保的支持和支撐不夠。現(xiàn)在很多地方醫(yī)聯(lián)體開展困難，主要原因就是醫(yī)保的結算政策支持不夠。比如三級醫(yī)院在一二級醫(yī)療機構開設聯(lián)合病房和專家門診，其醫(yī)保定額如何結算，兩家醫(yī)院如何合理地分配等，影響了醫(yī)聯(lián)體開展的積極性和分級診療的可持續(xù)性。

三是“接不住”。一方面基層衛(wèi)生服務機構人才缺乏，學歷偏低，專業(yè)技能和服務水平不高，不能滿足向下轉診的需求。全國近400萬醫(yī)生中，全科醫(yī)生只有18萬人左右，不到5%，發(fā)達國家一般在50%；另一方面基層醫(yī)務人員首診激勵動力不足，人才留不住，導致基層醫(yī)生成為名副其實的“二傳手”。

四是“聯(lián)不通”。有些醫(yī)療機構之間尚未實現(xiàn)信息共享平臺，患者上下轉診時，就診信息和記錄不能相互調(diào)閱，檢查檢驗互不相認，檢驗結果二三級醫(yī)院不認可，造成患者的醫(yī)療成本增加，影響了分級診療的推行。信息共享尚未實現(xiàn)統(tǒng)一平臺，各級醫(yī)療機構有自己內(nèi)部獨立的信息系統(tǒng)，在居民的健康信息管理上沒有實現(xiàn)互聯(lián)互通。

而這些問題恰恰是醫(yī)聯(lián)體未來發(fā)展中需要盡快改善的。

C瓶頸：存在行政、財政、醫(yī)保支付、人事等壁壘

《指導意見》中明確提出，醫(yī)聯(lián)體建設要以落實醫(yī)療機構功能定位、提升基層服務能力、理順雙向轉診流程為重點，不斷完善醫(yī)聯(lián)體組織管理模式、運行機制和激勵機制，逐步建立完善不同級別、不同類別醫(yī)療機構間目標明確、權責清晰、公平有效的分工協(xié)作機制，推動構建分級診療制度，實現(xiàn)發(fā)展方式由以治病為中心向以健康為中心轉變。

要堅持醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革，創(chuàng)新機制，逐步破除行政區(qū)劃、財政投入、醫(yī)保支付、人事管理等方面的壁壘和障礙，優(yōu)化資源結構布局，結合醫(yī)保支付方式等改革的推進，逐步建立完善醫(yī)療機構間分工協(xié)作機制。

這里提出的行政區(qū)劃、財政投入、醫(yī)保支付、人事管理恰恰是醫(yī)聯(lián)體難以逾越的四大瓶頸制約。從目前看，要有所突破并不容易。這也可以從2019年醫(yī)改任務完成情況看出來。

2019年5月17日，全國醫(yī)改工作電視電話會議在京召開。隨后，中國政府網(wǎng)公布了國務院辦公廳《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2019年重點工作任務》，確定一是要研究制定15個政策性文件，二是要推動落實21項重點工作。截止目前，要求制定出臺的15個政策性文件已經(jīng)正式印發(fā)8個，已經(jīng)制定征求意見稿的1個，即決定于2019年12月底前出臺的醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管條例。尚有6個文件未出臺，其中就包括制定醫(yī)療聯(lián)合體管理辦法。而這個文件也被1月20日召開的全國醫(yī)療管理工作會議上發(fā)布的“醫(yī)政醫(yī)管局2020年工作要點”“計劃”于今年出臺。這種“延遲”，實際上顯示了制定醫(yī)療聯(lián)合體管理辦法并不容易。

D未來：發(fā)展道阻且艱

從以上三個方面的回顧分析看，醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展也許并不順暢。

一是多年“長跑”少有可復制的經(jīng)驗和模式。從2011年年初上海嘗試開始，到現(xiàn)在已經(jīng)八年，即使國務院2017年5月印發(fā)《指導意見》到現(xiàn)在，也已經(jīng)接近三年。三年探索不止，推進賣力，媒體報道的模式也似乎你方唱罷我登場，然而真的深入去評估，也許距離當初設計的目標尚有太遠發(fā)距離。特別突出的是“人”仍然下不去，基層的醫(yī)療服務量仍然上不去，基層群眾看病仍然不首選基層而是奔向大醫(yī)院。

二是如果四大瓶頸不能突破醫(yī)聯(lián)體就難以取得實質性進展。醫(yī)聯(lián)體存在“四不”，*根本的原因是我國醫(yī)療服務體系等級制根深蒂固，與之伴隨的資源配置、價格機制等目前仍然看不到有突破的可能。而這種體制機制不能取得突破，醫(yī)聯(lián)體估計很難有實質性進展。舉個*簡單的例子，比如有一個闌尾炎病人需要手術治療，如果鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有能力做這個手術，按照規(guī)定的醫(yī)療服務收費，費用肯定便宜，病人花錢少，醫(yī)保支出少，但醫(yī)療機構收入也少，病人面臨的風險相對來講就大一點，而這一點需要醫(yī)療機構和病人共同承擔；如果衛(wèi)生院沒有能力做手術，需要上級醫(yī)院支援，那么費用誰承擔？如果派出醫(yī)院承擔，那肯定難以長期堅持。作為大醫(yī)院醫(yī)生，到了基層不但服務費用低，而且成本大、風險大，而這些都需要體制機制安排。

三是醫(yī)改10年，有消息透露，立柱架梁的工作已經(jīng)基本完成，那之后還會不會再有大動作？若醫(yī)聯(lián)體存在的四大瓶頸難以突破，可能醫(yī)聯(lián)體的未來之路是道阻且艱。期待《醫(yī)療聯(lián)合體管理辦法》正式出臺后，能為實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體建設目標再助力。

◇◇◇◇   結 語   ◆◆◆◆

目前，依靠醫(yī)聯(lián)體建設和簽約服務來推進分級診療難度較大，而要真正實現(xiàn)分級診療，必須扎扎實實強基層，通過各種政策吸引優(yōu)質醫(yī)療資源，特別是高質量的全科醫(yī)生去基層、留基層，在基層成就自己的事業(yè)和夢想，這樣才有望實現(xiàn)醫(yī)改初衷。