關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)專家共識解讀：加強圍術(shù)期疼痛管理

來源：丁香園

　　疼痛是影響患者術(shù)后康復(fù)的重要因素之一，髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后持續(xù)疼痛可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病理重構(gòu)，進而影響患者關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)、延長住院時間、增加醫(yī)療費用，甚至嚴(yán)重影響日常生活和社交活動。

　　基于加速康復(fù)外科 (enhanced recovery after surgery, ERAS) 的理念，全國專家組分析《關(guān)節(jié)置換術(shù)安全性與效果評價》項目組數(shù)據(jù)庫大樣本數(shù)據(jù)，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，反復(fù)討論，*終完成本版專家共識。

　　現(xiàn)對其中圍術(shù)期疼痛管理部分進行總結(jié)如下，供廣大骨科醫(yī)師在臨床工作中參考。

I、關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛管理的目的

■  術(shù)前緩解由原發(fā)性關(guān)節(jié)疾病帶來的疼痛，增加患者手術(shù)耐受力；

■  減輕術(shù)后疼痛，更早地開展康復(fù)訓(xùn)練，改善關(guān)節(jié)功能；

■  降低術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時間；

■  提高患者對手術(shù)質(zhì)量的滿意度，加速康復(fù)。

II、關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛管理的原則

■  重視健康宣教：消除患者的焦慮，以得到患者的配合，達到理想的減輕疼痛的效果。

■  選擇合理的疼痛評估方法：通常采用 VAS 或 NRS 評估方法。

■  預(yù)防性鎮(zhèn)痛：在疼痛發(fā)生之前及圍術(shù)期全程給予適當(dāng)?shù)念A(yù)防性措施，減少鎮(zhèn)痛藥物的需求；核心是預(yù)防和抑制中樞敏化。

■  多模式鎮(zhèn)痛：將作用機制不同的鎮(zhèn)痛藥物和鎮(zhèn)痛方法組合在一起，發(fā)揮鎮(zhèn)痛的協(xié)同作用，降低單一用藥的劑量和不良反應(yīng)，加快起效時間和延長鎮(zhèn)痛時間。

■  個體化鎮(zhèn)痛：在患者應(yīng)用預(yù)防性鎮(zhèn)痛藥物后，按時評估療效，調(diào)整藥物。目標(biāo)是*小的劑量達到**的鎮(zhèn)痛效果。

III、疼痛管理的常用方法

■  非藥物治療：患者教育、物理治療 (冷敷、熱敷、 針灸)、分散注意力、放松療法及自我行為療法等。

■  藥物治療：全身作用類藥物和局部作用類藥物。鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用分為治療性鎮(zhèn)痛和預(yù)防性鎮(zhèn)痛。

　　NSAIDs 類藥物包括對乙酰氨基酚、傳統(tǒng) NSAIDs 類藥物和選擇性 COX-2 抑制劑；

　　關(guān)節(jié)置換術(shù)前使用選擇性 COX-2 抑制劑具有預(yù)防性鎮(zhèn)痛作用，較單純術(shù)后鎮(zhèn)痛可明顯減輕術(shù)后疼痛、減少鎮(zhèn)痛藥用量、加快康復(fù)；

　　選擇性 COX-2 抑制劑及傳統(tǒng) NSAIDs 均可用于關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)防性鎮(zhèn)痛或疼痛的治療；

　　既往有消化性潰瘍史，長期服用糖皮質(zhì)激素、阿司匹林的患者，慎用傳統(tǒng) NSAIDs 類藥物，建議選用選擇性 COX-2 抑制劑；

　　對于心腦血管疾病高?；颊呒案文I功能損害患者應(yīng)權(quán)衡療效及安全性后，謹(jǐn)慎選擇選擇性 COX-2 抑制劑或傳統(tǒng) NSAIDs；

　　阿片類鎮(zhèn)痛藥物：主要用于術(shù)后急性疼痛。用于術(shù)后慢性疼痛時，應(yīng)監(jiān)測患者疼痛程度，以調(diào)整其劑量，避免藥物依賴；

　　催眠抗焦慮藥物：可以發(fā)揮抗焦慮、幫助睡眠、緩解肌肉張力等作用，間接提高鎮(zhèn)痛效果。

■  外周神經(jīng)阻滯：髖關(guān)節(jié)置換，可以選擇腰叢神經(jīng)阻滯；膝關(guān)節(jié)置換，可以選擇股神經(jīng)阻滯、隱神經(jīng)阻滯或坐骨神經(jīng)阻滯，現(xiàn)在多選擇內(nèi)收肌管阻滯。不足之處在于可能會同時阻斷支配關(guān)節(jié)活動的運動神經(jīng)元，從而影響術(shù)后康復(fù)鍛煉。

■  切口周圍注射「雞尾酒」療法：切口周圍注射多種藥物混合制劑，以達到術(shù)后預(yù)防性鎮(zhèn)痛的目的。

　　「雞尾酒」主要以羅哌卡因為主，可聯(lián)合腎上腺素和糖皮質(zhì)激素；

　　羅哌卡因小劑量時阻滯感覺神經(jīng)，而不阻滯運動；腎上腺素起到收縮血管、延長藥物達峰時間的作用；糖皮質(zhì)激素起局部抗炎作用，可以減輕手術(shù)創(chuàng)傷引起的局部炎性反應(yīng)，起到間接鎮(zhèn)痛的效果；

　　膝關(guān)節(jié)置換術(shù)「雞尾酒」切口周圍注射一般選擇植入假體前后的時間，假體植入前于膝關(guān)節(jié)后方的關(guān)節(jié)囊和內(nèi)外側(cè)副韌帶起止點進行注射，植入后于股四頭肌伸膝裝置、髕韌帶、骨膜、關(guān)節(jié)周圍皮下組織肌肉等進行區(qū)域注射；

　　髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，「雞尾酒」切口周圍注射一般選擇在假體植入后于深筋膜的深層、淺層、 皮下組織進行注射。

■  患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）：主要優(yōu)勢在于鎮(zhèn)痛藥物的劑量由患者控制，患者可根據(jù)自身疼痛耐受情況調(diào)整藥物劑量。推薦用于四肢關(guān)節(jié)的術(shù)后鎮(zhèn)痛。

IV、圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的流程

　　根據(jù)患者病史、手術(shù)創(chuàng)傷的程度和患者對疼痛的耐受程度，結(jié)合既往藥物使用史，進行術(shù)前評估。綜合考慮，制定合理的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛方案。

■  術(shù)前疼痛管理：治療術(shù)前由關(guān)節(jié)疾病引起的疼痛；同時也降低術(shù)中和術(shù)后由手術(shù)刺激引起的疼痛，達到預(yù)防性鎮(zhèn)痛作用。

■  術(shù)中疼痛管理

　　根據(jù)手術(shù)創(chuàng)傷程度和患者對疼痛的敏感程度決定是否選擇椎管內(nèi)麻醉以及術(shù)后是否采用持續(xù)性椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛；

　　切口周圍注射「雞尾酒」法;

　　盡量縮短手術(shù)時間，減少術(shù)后由創(chuàng)傷引起的炎癥反應(yīng);

　　手術(shù)結(jié)束后，根據(jù)情況，可予以阿片類鎮(zhèn)痛藥或選擇性 COX-2 抑制劑或 NSAIDs 類靜脈注射或肌內(nèi)注射鎮(zhèn)痛。

■  術(shù)后疼痛管理

冰敷、抬高患肢、減輕炎癥反應(yīng)；

傳統(tǒng) NSAIDs 類藥物或選擇性 COX-2 抑制劑藥物鎮(zhèn)痛；

根據(jù)情況選擇 PCA 鎮(zhèn)痛；

催眠抗抑郁藥物；

疼痛重時聯(lián)合阿片類藥物鎮(zhèn)痛，包括曲馬多、羥考酮口服或嗎啡肌內(nèi)注射；

其他圍術(shù)期處理：加強肌力鍛煉，早期下地活動，減輕患者心里負(fù)擔(dān)等。

■  出院后疼痛管理

繼續(xù)予以鎮(zhèn)痛治療， 直至功能康復(fù)良好，避免出現(xiàn)關(guān)節(jié)慢性疼痛；

鎮(zhèn)痛主要選擇選擇性 COX-2 抑制劑，或 NSAIDs 類藥物，或聯(lián)合阿片類藥物和催眠抗焦慮藥。