騙保底線再刷新，醫(yī)院、藥店*高30萬(wàn)罰款，吊銷定點(diǎn)資格！

5月6日，上海市人民政府網(wǎng)印發(fā)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦法》明確，建立健全醫(yī)療保障信用評(píng)價(jià)體系和信息披露制度，對(duì)涉及醫(yī)保的失信信息進(jìn)行歸集并開展聯(lián)合懲戒。

其中，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店存在騙保行為，市、區(qū)醫(yī)保局應(yīng)當(dāng)責(zé)令改正，責(zé)令退回已由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的相關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，并可處以警告或者3000元以上3萬(wàn)元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，處以3萬(wàn)元以上10萬(wàn)元以下的罰款，還可以暫停服務(wù)協(xié)議。

同時(shí)，參保人員或者個(gè)人存在騙保行為，市、區(qū)醫(yī)保局應(yīng)當(dāng)責(zé)令退回已由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的相關(guān)費(fèi)用，并處以警告或者100元以上2000元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，處以2000元以上1萬(wàn)元以下的罰款，對(duì)其采取改變基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用記帳結(jié)算方式1至6個(gè)月的措施。

事實(shí)上，國(guó)務(wù)院對(duì)加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管高度重視，中央領(lǐng)導(dǎo)多次批示指示要確保醫(yī)?；鸢踩＝衲?月，全國(guó)醫(yī)療保障工作會(huì)議上強(qiáng)調(diào)，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為是2020年醫(yī)保部門的工作重點(diǎn)。

此后，北京、山東、安徽、廣東等省市紛紛開展2020年欺詐騙保的專項(xiàng)治理工作。而此次上海市對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店以及個(gè)人的騙保行為進(jìn)行明確的規(guī)定，并設(shè)定的處罰標(biāo)準(zhǔn)。

業(yè)內(nèi)普遍認(rèn)為，這一次上海市率先出臺(tái)了相關(guān)規(guī)定，隨著全國(guó)打擊騙保的整頓之風(fēng)將愈刮愈烈，今后各地也會(huì)出臺(tái)相應(yīng)的條款，可以預(yù)見的是，一場(chǎng)在全國(guó)范圍內(nèi)打擊騙保行為的專項(xiàng)行動(dòng)正在上演。

嚴(yán)打18類違規(guī)行為

可處30萬(wàn)罰款并吊銷資格

此次《辦法》明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)未核驗(yàn)保險(xiǎn)憑證、違規(guī)收費(fèi)、醫(yī)保范圍內(nèi)項(xiàng)目串換、未按規(guī)定比例結(jié)算、超醫(yī)保支付限定、超登記范圍開展診療活動(dòng)、應(yīng)個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用納入醫(yī)保等10項(xiàng)違規(guī)行為，可處以警告或者3000元以上10萬(wàn)元以下的罰款。

更為關(guān)鍵的是，《辦法》還要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)若存在醫(yī)保外項(xiàng)目串換醫(yī)保項(xiàng)目、非藥類物品串換醫(yī)保藥品、超范圍用藥、重復(fù)用藥等8種違規(guī)行為，可處以10萬(wàn)元以上30萬(wàn)元以下的罰款，還應(yīng)當(dāng)暫停服務(wù)協(xié)議或者解除服務(wù)。

這也就意味著，醫(yī)療機(jī)構(gòu)超范圍用藥、重復(fù)用藥不僅僅要面對(duì)現(xiàn)金的處罰，更有可能暫停其醫(yī)保服務(wù)的資格。有分析人士指出，如果上述規(guī)定得以實(shí)施，輔助用藥、重點(diǎn)監(jiān)控目錄的藥品，今后或許將失去整個(gè)公立醫(yī)院的的市場(chǎng)。

早在2019年2月，《焦點(diǎn)訪談》專題報(bào)道了輔助用藥濫用亂象，曝光了輔助藥加重了患者負(fù)擔(dān)，擠占了醫(yī)保份額，腐蝕了醫(yī)務(wù)人員隊(duì)伍。

在當(dāng)時(shí)的節(jié)目中，安徽省衛(wèi)生健康委臨床路徑管理指導(dǎo)中心主任周勤發(fā)現(xiàn)，省內(nèi)某知名醫(yī)院的一種輔助用藥用量特別大，2014年用了400萬(wàn)元，2015年用了815萬(wàn)元，翻了1倍。

而在安徽省發(fā)布輔助用藥目錄，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥情況督查等措施之后，從2015年的1550元，降低到了2018年的1050元，讓患者少花了三分之一的錢，醫(yī)保也能節(jié)省幾個(gè)億的藥品支出。

2019年7月，國(guó)家衛(wèi)健委已公布首批國(guó)家重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品目錄，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用量異常增長(zhǎng)、無(wú)指征、超劑量使用等問題，要加強(qiáng)預(yù)警并查找原因。對(duì)存在違法違規(guī)行為的人員要嚴(yán)肅處理。

事實(shí)上，醫(yī)保部門通過對(duì)于輔助用藥的監(jiān)控，可直接影響醫(yī)生的處方意愿，極大程度限制這些品種的處方量，這將會(huì)進(jìn)一步擠壓相關(guān)藥企的生存空間，轉(zhuǎn)型迫在眉睫。

截至目前，已有20個(gè)藥品被調(diào)出醫(yī)保目錄。據(jù)IQVIA測(cè)算，這一舉措可節(jié)省至少400億。

而《辦法》則明確指出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床超范圍和重復(fù)用藥均屬于騙保行為，可以預(yù)見的是，未來將有大量的醫(yī)生處方將被規(guī)范，在政策的疊加影響下持續(xù)承壓，市場(chǎng)結(jié)構(gòu)將進(jìn)一步調(diào)整和洗牌，相關(guān)企業(yè)也面臨更大的轉(zhuǎn)型壓力。

打擊騙保力度不斷升級(jí)

去年追回醫(yī)?；鸪賰|

打擊醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及零售藥店騙保的力度持續(xù)升級(jí)。

2020年1月，全國(guó)醫(yī)療保障工作會(huì)議召開。會(huì)議強(qiáng)調(diào)，2020年將長(zhǎng)抓不懈嚴(yán)厲打擊欺詐騙保，健全相關(guān)法律和制度，建立和完善長(zhǎng)效機(jī)制，同時(shí)持續(xù)加強(qiáng)基金監(jiān)管，建立覆蓋各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的飛行檢查制度。

根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局的數(shù)據(jù)顯示，2019年查處違法違規(guī)違約醫(yī)藥機(jī)構(gòu)26.4萬(wàn)家，其中解除醫(yī)保協(xié)議6730家、行政處罰6638家、移交司法機(jī)關(guān)357家；各地共處理違法違規(guī)參保人員3.31萬(wàn)人，暫停結(jié)算6595人、移交司法機(jī)關(guān)1183人。全年共追回資金115.56億元。

國(guó)家醫(yī)保局方面表示，要加強(qiáng)醫(yī)保基金的監(jiān)管，推進(jìn)監(jiān)管體制改革，創(chuàng)新監(jiān)管機(jī)制，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，確保基金安全。

而北京市醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人4月18日在接受媒體采訪時(shí)表示，未來打擊欺詐騙保行為將從三個(gè)方面去著手：

一是集中力量持續(xù)開展專項(xiàng)打擊行動(dòng)，確保聲勢(shì)浩大取得打擊實(shí)效。

二是健全長(zhǎng)效機(jī)制，不斷提升基金監(jiān)管能力。強(qiáng)化協(xié)議管理，建立積分考核制度。

三是加大宣傳力度，強(qiáng)化正面引導(dǎo)。拓寬宣傳渠道，豐富宣傳內(nèi)容，強(qiáng)化輿論引導(dǎo)，營(yíng)造全社會(huì)關(guān)注醫(yī)?；鸢踩牧己梅諊?。

隨著新一輪打擊騙保專項(xiàng)行動(dòng)的啟動(dòng)，以及打擊騙保各項(xiàng)制度的建立健全，更多違法違規(guī)醫(yī)保定點(diǎn)單位將無(wú)所遁形。

業(yè)內(nèi)普遍認(rèn)為，無(wú)論行政處罰還是承擔(dān)刑事責(zé)任，醫(yī)保監(jiān)管，打擊騙保都將進(jìn)入常態(tài)化、持續(xù)化。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)主動(dòng)控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策，積極主動(dòng)探索按病種付費(fèi)模式。