醫(yī)保支付價(jià)規(guī)則明確 醫(yī)院議價(jià)將成藥價(jià)下降新路徑

《辦法》對(duì)支付標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定主要集中在第十二條、十六條和十八條。第十二條主要圍繞醫(yī)保《藥品目錄》和醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)同步的問(wèn)題，明確了“**藥品通過(guò)準(zhǔn)入談判的方式確定支付標(biāo)準(zhǔn)；非**藥品中，國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)（以下簡(jiǎn)稱集中采購(gòu)）中選藥品，按照集中采購(gòu)有關(guān)規(guī)定確定支付標(biāo)準(zhǔn)；其他非**藥品根據(jù)準(zhǔn)入競(jìng)價(jià)等方式確定支付標(biāo)準(zhǔn)。執(zhí)行政府定價(jià)的麻醉藥品和**類精神藥品，支付標(biāo)準(zhǔn)按照政府定價(jià)確定”。

這與之前確定的原則是完全一致的，通過(guò)**品種的談判和非**的集采來(lái)納入醫(yī)保目錄和確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。不過(guò)，未經(jīng)過(guò)集采的其他非**品種也在《辦法》中明確了，主要通過(guò)準(zhǔn)入競(jìng)價(jià)的方式確定支付標(biāo)準(zhǔn)。如果結(jié)合第十六條來(lái)看，準(zhǔn)入競(jìng)價(jià)是面向非**品種的主要準(zhǔn)入方式，國(guó)家集采只是其中的一種方式，這也將包括去年在各省展開(kāi)的集采。

至于其他的實(shí)施路徑，《辦法》沒(méi)有明確，但根據(jù)2019年10月9日的居民醫(yī)保兩病用藥的新聞吹風(fēng)會(huì)上，國(guó)家醫(yī)保局副局長(zhǎng)陳金甫解答了醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施路徑有四，**是通過(guò)談判準(zhǔn)入，第二是通過(guò)集采中選價(jià)確定，第三是對(duì)非**品種通過(guò)“以各省為單位，按照加權(quán)平均的方法，取一個(gè)使用量大、全國(guó)各地都普遍采取的規(guī)格為基本標(biāo)準(zhǔn)”，第四，對(duì)沒(méi)有經(jīng)過(guò)談判和招采的**品種的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)仍需研究。

談判和招采是醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的主要形成機(jī)制，在這兩個(gè)機(jī)制暫時(shí)還不能發(fā)揮作用的品類，特別是仿制藥產(chǎn)品較多的品種，在通用規(guī)格下的加權(quán)平均也將是主要的價(jià)格形成機(jī)制。

值得市場(chǎng)關(guān)注的是第十八條的談判續(xù)約問(wèn)題。之前雖然很多藥品通過(guò)談判進(jìn)入醫(yī)保，但后續(xù)的續(xù)約和醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的確立仍然存在一定的模糊?！掇k法》明確了談判方式進(jìn)入醫(yī)保的有限期只有2年，“協(xié)議期滿后，如談判藥品仍為**、周邊國(guó)家及地區(qū)價(jià)格等市場(chǎng)環(huán)境未發(fā)生重大變化、未調(diào)整限定支付范圍或雖然調(diào)整了限定支付范圍但對(duì)醫(yī)?；鹩绊戄^小的，根據(jù)協(xié)議期內(nèi)醫(yī)?；饘?shí)際支出（以醫(yī)保部門(mén)統(tǒng)計(jì)為準(zhǔn)）與談判前企業(yè)提交的預(yù)算影響分析進(jìn)行對(duì)比，按差異程度降價(jià)，并續(xù)簽協(xié)議。具體降價(jià)規(guī)則另行制定”。

這意味著如果要續(xù)約，必須滿足四點(diǎn)：依然是**品種，周邊國(guó)家和地區(qū)的同一藥品價(jià)格變化較小，支付限定范圍不出現(xiàn)明顯變化，醫(yī)?；鹬С雠c企業(yè)提交的預(yù)算比對(duì)后調(diào)整價(jià)格。如果前三點(diǎn)出現(xiàn)變化，可能需要重新談判，但第四點(diǎn)僅涉及到價(jià)格的調(diào)整，無(wú)需重新談判。第四點(diǎn)主要涉及的是以量換價(jià)的量?jī)r(jià)關(guān)系調(diào)整，由于企業(yè)原先在談判過(guò)程中的價(jià)格下降是以醫(yī)保能提供更大銷量為前提的，如果在協(xié)議期內(nèi)，醫(yī)保支付的銷量超出了企業(yè)的預(yù)估，醫(yī)保有權(quán)要求企業(yè)將藥價(jià)繼續(xù)下調(diào)以達(dá)到原先的量?jī)r(jià)平衡，這也是談判品種續(xù)約的重要標(biāo)準(zhǔn)之一。

第十八條的第二款提出了：“所有談判藥品原則上只續(xù)約1次，續(xù)約期2年。續(xù)約期內(nèi)允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)談判藥品進(jìn)行議價(jià)，續(xù)約期滿后納入《藥品目錄》的，醫(yī)保部門(mén)按照支付標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)規(guī)定調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)”。這里明確了續(xù)約只有一次，期滿后將根據(jù)具體情況來(lái)確定是否還將重新納入談判或直接進(jìn)入集采。但其中*值得關(guān)注的是兩年的續(xù)約期內(nèi)醫(yī)院可以議價(jià)，這將推動(dòng)醫(yī)院主動(dòng)加入藥價(jià)談判并成為藥價(jià)下降的一個(gè)重要推手。

不過(guò)，醫(yī)院議價(jià)并不是像之前的二次議價(jià)那樣，而是在醫(yī)保支付價(jià)的前提下進(jìn)行藥價(jià)談判。比如，中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)在確定健保支付價(jià)之后，允許醫(yī)院對(duì)藥品進(jìn)行二次議價(jià)，醫(yī)院依靠自身的體量與藥企談判獲得比支付價(jià)更低的進(jìn)貨價(jià)，從而產(chǎn)生了藥價(jià)差，醫(yī)院通過(guò)藥價(jià)差獲得了收入，促進(jìn)了醫(yī)院與藥企談判的動(dòng)力。一般來(lái)說(shuō)，越是大型醫(yī)院，藥品用量越大，議價(jià)能力也越強(qiáng)，獲得的藥價(jià)差也就越大。不過(guò)藥價(jià)差并不是**的，健保在第二年根據(jù)醫(yī)院獲得的藥價(jià)差與藥企談判，藥企不得不按照去年的醫(yī)院進(jìn)貨價(jià)來(lái)確定健保支付價(jià)。因循往復(fù)，健保利用這一機(jī)制有效的促進(jìn)了藥價(jià)的臺(tái)階式下降。

此次國(guó)家醫(yī)保局在談判藥品續(xù)約中提出醫(yī)院參與議價(jià)的用意也是類似的，醫(yī)院在續(xù)約期內(nèi)與藥企談判獲得藥價(jià)差，而這一藥價(jià)差將作為下一次談判的重要依據(jù)，推動(dòng)藥價(jià)進(jìn)一步下跌。通過(guò)允許醫(yī)院獲取一部分藥品利益來(lái)推動(dòng)藥價(jià)持續(xù)性下降，是一種通過(guò)市場(chǎng)來(lái)發(fā)現(xiàn)價(jià)格的有效手段，更容易達(dá)到事半功倍的效果。

總之，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的原則已經(jīng)確立，隨著細(xì)則在之后的推出，醫(yī)保藥品目錄和支付價(jià)格的動(dòng)態(tài)調(diào)整將持續(xù)推動(dòng)藥品市場(chǎng)逐步洗牌，*終改變整個(gè)市場(chǎng)結(jié)構(gòu)。