DRG付費(fèi)改革，費(fèi)率法VS點(diǎn)數(shù)法，你會(huì)選哪個(gè)？

來源：清華醫(yī)療服務(wù)治理   廖藏宜

在醫(yī)保DRG付費(fèi)改革實(shí)踐中，費(fèi)率法和點(diǎn)數(shù)法是兩種不同的預(yù)算基金分配方法，二者在基本概念、對(duì)醫(yī)院行為引導(dǎo)和醫(yī)保管理側(cè)重點(diǎn)等方面存在諸多差異，統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)該明確這兩種預(yù)算基金分配方法的政策意涵，審慎選擇適合地方實(shí)際的方法。

利用DRG分組技術(shù)確定了每個(gè)DRG細(xì)分組的定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)后，如何進(jìn)行預(yù)算基金分配（PPS），在目前已落地的實(shí)踐城市中，存在著費(fèi)率法與點(diǎn)數(shù)法兩種方法選擇。這兩種方法都是醫(yī)保對(duì)住院入組病例進(jìn)行預(yù)算基金科學(xué)支付的有效方式，但彼此在基本概念、對(duì)醫(yī)院行為引導(dǎo)和醫(yī)保管理側(cè)重點(diǎn)等方面存在諸多差異。

DRG費(fèi)率法是指參照各疾病診斷相關(guān)分組權(quán)重標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)預(yù)測(cè)的住院總費(fèi)用和DRG總權(quán)重計(jì)算出分級(jí)費(fèi)率，將年度醫(yī)保住院統(tǒng)籌基金進(jìn)行分配的方式。其計(jì)算邏輯為：在完成DRG分組后，首先根據(jù)各DRG組例均住院費(fèi)用與所有病例的例均住院費(fèi)用之比計(jì)算并調(diào)整得出各DRG組權(quán)重；然后以調(diào)整后的DRG組權(quán)重為基礎(chǔ)，根據(jù)歷史數(shù)據(jù)測(cè)算各級(jí)別醫(yī)院預(yù)計(jì)DRG出院病人數(shù)和總權(quán)重，并根據(jù)醫(yī)保年度預(yù)算基金額度和預(yù)期支付比例推算出年度醫(yī)保病人總費(fèi)用，再以總權(quán)重為系數(shù)將年度病人總費(fèi)用分配到每一權(quán)重上，即計(jì)算出各級(jí)別醫(yī)院的基礎(chǔ)費(fèi)率；*后根據(jù)各DRG組的權(quán)重和所屬級(jí)別醫(yī)院的基礎(chǔ)費(fèi)率即可計(jì)算出各個(gè)醫(yī)院某DRG組的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

DRG點(diǎn)數(shù)法是參照各疾病診斷相關(guān)分組權(quán)重標(biāo)準(zhǔn)，運(yùn)用工分制原理，建立不同疾病組醫(yī)療費(fèi)用與權(quán)重之間的相對(duì)比價(jià)關(guān)系，換算出每個(gè)DRG組的點(diǎn)數(shù)，并以病組點(diǎn)數(shù)來分配區(qū)域內(nèi)醫(yī)保基金的付費(fèi)方式。其計(jì)算邏輯為：在完成DRG分組后，首先根據(jù)過去兩年或三年的各DRG組例均住院費(fèi)用除以所有病例的例均住院費(fèi)用再乘以100或1000得出各DRG組的基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)；然后根據(jù)過去兩年或三年各級(jí)別醫(yī)院例均住院費(fèi)用除以統(tǒng)籌區(qū)所有醫(yī)院的住院例均費(fèi)用得到成本調(diào)整系數(shù)，各DRG組的基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)乘以成本調(diào)整系數(shù)即得到各級(jí)別醫(yī)院各DRG組的病例點(diǎn)數(shù)；*后根據(jù)醫(yī)保月度預(yù)算除以所有醫(yī)院月度實(shí)際入組病例的總點(diǎn)數(shù)，確定每個(gè)月的浮動(dòng)點(diǎn)值作為月度預(yù)付依據(jù)，根據(jù)醫(yī)保年終決算除以所有醫(yī)院年度實(shí)際入組病例的總點(diǎn)數(shù)，確定*終的清算點(diǎn)值，病例點(diǎn)數(shù)乘以點(diǎn)值即為各個(gè)醫(yī)院某DRG組的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

選擇DRG費(fèi)率法的政策意涵體現(xiàn)在以下幾方面：

一是費(fèi)率法與基金償付直接關(guān)聯(lián)，基礎(chǔ)費(fèi)率根據(jù)基金預(yù)算確定，易被醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受，讓醫(yī)院有一個(gè)穩(wěn)定的診療服務(wù)收入預(yù)期，有利于醫(yī)院合理安排各項(xiàng)運(yùn)營(yíng)管理活動(dòng)。

二是基礎(chǔ)費(fèi)率確定過程，需要在年初預(yù)測(cè)統(tǒng)籌區(qū)住院醫(yī)療總費(fèi)用、年度住院人次增長(zhǎng)情況，而如何預(yù)測(cè)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門需要精確的總額預(yù)算機(jī)制設(shè)計(jì)與精準(zhǔn)的醫(yī)院費(fèi)用和人頭人次增長(zhǎng)測(cè)算。

三是費(fèi)率法容易導(dǎo)致基金超支，由于基礎(chǔ)費(fèi)率固定、透明，加上醫(yī)保“結(jié)余留用，合理超支分擔(dān)”的激勵(lì)約束機(jī)制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的超支風(fēng)險(xiǎn)較大。如果要控制基金的出超風(fēng)險(xiǎn)，在年終清算時(shí)，需要對(duì)DRG權(quán)重進(jìn)行調(diào)整，這對(duì)醫(yī)保控費(fèi)和建立公開、民主及各方認(rèn)同的權(quán)重調(diào)整規(guī)則提出了更高要求。因此，醫(yī)保選擇費(fèi)率法的政策管理側(cè)重點(diǎn)在于精準(zhǔn)的基礎(chǔ)費(fèi)率預(yù)測(cè)、醫(yī)療費(fèi)用控制和超支情況下的權(quán)重干預(yù)與調(diào)整。

選擇DRG點(diǎn)數(shù)法的政策意涵體現(xiàn)在以下幾方面：

一是點(diǎn)數(shù)法不與基金償付直接關(guān)聯(lián)，運(yùn)用工分原理，月度點(diǎn)值浮動(dòng)，清算點(diǎn)值根據(jù)基金實(shí)際支出預(yù)算確定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)*終能從醫(yī)保得到多少費(fèi)用結(jié)算，需要年終清算才知道，理論上不必?fù)?dān)心基金超支風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)保能夠做到年度的基金收支平衡。

二是點(diǎn)數(shù)法的工分制原理有利于區(qū)域內(nèi)所有醫(yī)院對(duì)總額預(yù)算基金的充分競(jìng)爭(zhēng)，優(yōu)者優(yōu)得，產(chǎn)生區(qū)域內(nèi)的良好競(jìng)爭(zhēng)局面。

三是由于點(diǎn)數(shù)法不與基金償付直接掛鉤，醫(yī)院沒有明確的收入預(yù)期，相對(duì)費(fèi)率法，更容易產(chǎn)生沖量和沖點(diǎn)行為，更容易產(chǎn)生點(diǎn)值下降的政策風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)于醫(yī)保部門而言，選擇點(diǎn)數(shù)法的政策管理側(cè)重點(diǎn)在于如何控制住院數(shù)量的增長(zhǎng)，即管控好人頭人次比的增加。