醫(yī)保制度改革：進入由“制”到“治”新階段

來源：中國醫(yī)療保險

黨的十八屆三中全會指出，全面深化改革的總目標是完善和發(fā)展中國特色社會主義制度，推進國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化。黨的十九大報告進一步提出了到2035年，基本形成現(xiàn)代社會治理格局的目標，而且還從統(tǒng)籌推進“五位一體”總體布局和協(xié)調(diào)推進“四個全面”戰(zhàn)略布局的高度，做出了“提高保障和改善民生水平，加強和創(chuàng)新社會治理”的深刻闡述，明確提出了“打造共建共治共享的社會治理格局”。這一系列指示精神，大大豐富和發(fā)展了國家治理、社會治理現(xiàn)代化的內(nèi)涵，對于深刻認識和把握持續(xù)推進醫(yī)保治理創(chuàng)新的必要性、重要性、緊迫性，具有重大的理論意義和實踐意義。

《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（以下簡稱《意見》）明確提出持續(xù)推進醫(yī)保治理創(chuàng)新的嶄新命題和重要任務(wù)。這在*高層級的重要文件中尚屬首次，具有鮮明的時代特征和深遠的戰(zhàn)略意義。持續(xù)推進醫(yī)保治理創(chuàng)新，標志著我國醫(yī)保制度改革發(fā)展進入由“制”到“治”，著力優(yōu)化醫(yī)療保障公共管理服務(wù)、提高保障質(zhì)量、增強治理效能（簡稱“提質(zhì)增效”）的新階段。全面深刻地認識把握《意見》的精神實質(zhì)，切實按照《意見》的要求，持續(xù)推進醫(yī)保治理創(chuàng)新，不斷增強提質(zhì)增效的核心動力，就能將中國醫(yī)保的制度優(yōu)勢更好地轉(zhuǎn)化成治理效能，實現(xiàn)全面建成中國特色高質(zhì)量醫(yī)保制度體系，為人民群眾提供綜合系統(tǒng)、便捷高效、持續(xù)可靠的醫(yī)療保障服務(wù)。

（一）

持續(xù)推進醫(yī)保治理創(chuàng)新，是實現(xiàn)國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化大格局中不可或缺的組成部分，也是社會治理現(xiàn)代化的重要內(nèi)容。

黨的十八屆三中全會指出，全面深化改革的總目標是完善和發(fā)展中國特色社會主義制度，推進國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化。黨的十九大報告進一步提出了到2035年，基本形成現(xiàn)代社會治理格局的目標，而且還從統(tǒng)籌推進“五位一體”總體布局和協(xié)調(diào)推進“四個全面”戰(zhàn)略布局的高度，做出了“提高保障和改善民生水平，加強和創(chuàng)新社會治理”的深刻闡述，明確提出了“打造共建共治共享的社會治理格局”。這一系列指示精神，大大豐富和發(fā)展了國家治理、社會治理現(xiàn)代化的內(nèi)涵，對于深刻認識和把握持續(xù)推進醫(yī)保治理創(chuàng)新的必要性、重要性、緊迫性，具有重大的理論意義和實踐意義。

作為民生保障體系中重要組成部分的醫(yī)療保障制度，是現(xiàn)代國家的一項基本制度，是社會的“穩(wěn)定器”和“安全網(wǎng)”。民為邦本，治國之要在安民，民安則國昌，人民健康，則民族強盛。無論是完善和發(fā)展中國特色社會主義制度，還是實現(xiàn)國家、社會治理現(xiàn)代化，都是堅持以人民為中心，都是為了不斷提高保障和改善民生水平，實現(xiàn)幼有所育、學有所教、勞有所得、病有所醫(yī)、老有所養(yǎng)、住有所居、弱有所扶，朝著社會主義和諧社會和全體人民共同富裕的目標邁進。今年2月14日，習近平總書記在中央深改委第十二次會議上又指出，確保人民群眾生命安全和身體健康，是我們黨治國理政的一項重大任務(wù)。我們一定要提高政治站位，從治國理政、長治久安、實現(xiàn)中華民族偉大復(fù)興的全局和戰(zhàn)略高度認識和把握持續(xù)推進醫(yī)保治理創(chuàng)新的歷史邏輯、理論邏輯和實踐邏輯，增強持續(xù)推進醫(yī)保治理創(chuàng)新的自覺性、主動性和創(chuàng)造性。

（二）

歷史和現(xiàn)實都一再昭示，提高保障和改善民生水平，實現(xiàn)“病有所醫(yī)”等“七有”目標，根本在制度，出路在改革，關(guān)鍵在治理。

在黨的集中統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，經(jīng)過幾十年自下而上的實踐探索，特別是經(jīng)過20多年全面的醫(yī)療保障制度改革，我們業(yè)已建立起統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、覆蓋全民的全民基本醫(yī)療保障制度。抗擊這次突如其來的新冠肺炎疫情的實踐，使人們真正認識到全民醫(yī)保制度的根本要義和重要作用，深刻感受到這個制度的確是一個具有中國特色和顯著優(yōu)勢的好的保障制度。這個制度好就好在充分體現(xiàn)了以人民為中心的發(fā)展理念、堅守了減輕群眾就醫(yī)負擔、化解疾病風險、增進民生福祉、維護社會和諧穩(wěn)定，不斷增強廣大人民群眾的獲得感、幸福感、安全感的初心使命和價值旨歸。正如《意見》中明確指出的那樣，由于建立了覆蓋全民的基本醫(yī)療保障制度，特別是黨的十八大以來，全民基本醫(yī)療保障制度改革持續(xù)推進，在破解“看病難、看病貴”問題上取得了突破性進展。這個被國際社會稱為“舉世無雙的杰出成就”（ISSA獨立評審團語），首先應(yīng)歸因于我們在改革實踐蹚出了中國醫(yī)保之路，建立了覆蓋全民的基本醫(yī)療保障制度這個“根本”。同時，還應(yīng)該清醒而深刻地認識到，醫(yī)保制度相較于養(yǎng)老保險等其他各項保險制度，面臨的各種不確定性、難預(yù)料性和難掌控性更多、風險更大、挑戰(zhàn)更嚴峻，因而對治理（管理）的要求更嚴更高。我國醫(yī)保制度甫一建立，就有“三分政策七分管理”之說，其寓意在于治理（管理）對于醫(yī)保制度的穩(wěn)健運行和可持續(xù)發(fā)展，對于將制度優(yōu)勢轉(zhuǎn)化成治理效能，為廣大人民群眾提供優(yōu)質(zhì)高效便捷的醫(yī)療保障服務(wù)的極端重要性，故曰“關(guān)鍵在治理（管理）”。毫不夸張地說，醫(yī)保制度建立之后，治理就是決定性的關(guān)鍵因素。凡益之道與時偕行。醫(yī)保治理亦應(yīng)因時而變、隨事而制。必須隨著形勢、任務(wù)、矛盾、風險等“不確定”因素的變化而不斷改進、發(fā)展、強化、完善，切不可“一勞永逸”，也不能“蕭規(guī)曹隨”“率由舊章”，始終停留在一種范式、一個水平上。守正不渝、創(chuàng)新不止。與時俱進、持續(xù)創(chuàng)新是使中國醫(yī)保制度永遠充滿活力、生機盎然的核心動力，也是醫(yī)保制度改革發(fā)展的永恒主題。

中國醫(yī)保制度改革以來，中國醫(yī)保人就一直把加強管理、創(chuàng)新治理牢牢扭住不放，并“因時而變，隨事而制”。在一定意義上甚至可以說，中國醫(yī)保制度的改革發(fā)展史，也是一部不斷加強醫(yī)保管理、持續(xù)推進醫(yī)保治理創(chuàng)新的歷史。從創(chuàng)新醫(yī)保管理的體制機制，到創(chuàng)新醫(yī)保的管理理念、管理方式、管理工具、經(jīng)辦流程和服務(wù)方式（特別值得一提的是寓管理于服務(wù)之中的人本管理，推進異地就醫(yī)直接結(jié)算，實施“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！?，運用大數(shù)據(jù)、云計算等現(xiàn)代科技手段，既提高了治理效率，又注入了治理“溫度”）；從實施“三二一”和“兩線一段”管理范式，到提高基金管理層次、充分釋放“大數(shù)法則”效應(yīng)、增強醫(yī)?；ブ矟⒃鲞M制度公平；從深化醫(yī)保支付方式改革，到創(chuàng)新以價值為導(dǎo)向的醫(yī)保服務(wù)戰(zhàn)略性購買（諸如國家組織招標、談判、“帶量采購”等）；從總結(jié)推廣按病種（病組）分值付費，到建立“醫(yī)保待遇清單制度”；從堅持基金收支平衡，確?；鸢踩絼?chuàng)新監(jiān)管機制，開展飛行檢查，嚴厲打擊醫(yī)保欺詐騙保專項行動；從理性推進“三醫(yī)聯(lián)動”改革，到促進“三醫(yī)”融合創(chuàng)新、協(xié)同發(fā)展，促進醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)改革；從實施“三重保障”，助力脫貧攻堅，到減免困難企業(yè)醫(yī)保繳費；從突破“目錄”等既定政策，“先治療后付費”，實施特事特辦、急事急辦，到將醫(yī)?；鹋c公共衛(wèi)生資金結(jié)合使用，豁免特困群體醫(yī)療費，積極應(yīng)對突發(fā)性公共衛(wèi)生事件，確保人民群眾生命安全和身體健康，都是以不同的舉措在持續(xù)推進醫(yī)保治理創(chuàng)新。正是由于持之以恒地加強管理、創(chuàng)新治理，才使醫(yī)保制度的功能效應(yīng)得以較好釋放，才使醫(yī)保制度的顯著優(yōu)勢轉(zhuǎn)化成治理效能，轉(zhuǎn)化成人民群眾實實在在的保障權(quán)益，才使醫(yī)保制度根植于廣大人民群眾心中，成為他們不可或缺的、既管用又可靠的“剛需”。

醫(yī)保治理創(chuàng)新和醫(yī)保制度改革一樣，永遠在路上，只有進行時，沒有完成時。毋庸諱言，無論是醫(yī)保治理體系、治理方式、治理格局的創(chuàng)新，還是治理能力、治理水平的提升，與人民日益增長的美好生活和健康福祉的需要都還存在不小的差距，尤其在應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件方面，雖然從總體上說經(jīng)受住了新冠肺炎疫情的檢驗和考驗，較好地發(fā)揮了基礎(chǔ)性制度保障功能，但也暴露出在醫(yī)保制度設(shè)計和醫(yī)保治理方面的一些短板、漏洞和不足。經(jīng)此一“疫”，一定要認真總結(jié)經(jīng)驗、吸取教訓(xùn)，按照習近平總書記關(guān)于“四該”（該堅持的堅持，該完善的完善，該建立的建立，該落實的落實）的指示精神和《意見》的要求，進一步優(yōu)化醫(yī)療保障公共管理服務(wù)，持續(xù)推進醫(yī)保治理創(chuàng)新，為人民群眾提供便捷高效的醫(yī)療保障服務(wù)。

（三）

持續(xù)推進醫(yī)保治理創(chuàng)新，既是深化醫(yī)療保障制度改革的重要環(huán)節(jié)，又是治國理政的一項重大任務(wù)；既是一個多元浩繁的系統(tǒng)工程，又是一個永無止境的動態(tài)過程。因此，必須堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想，尤其是民生保障思想為統(tǒng)領(lǐng)，以《意見》為基本遵循，堅持把握本源、注重系統(tǒng)、瞄準目標、突出重點、循序漸進、久久為功的創(chuàng)新思路和基本方略，在醫(yī)保治理創(chuàng)新實際工作中，把握好如下10個要點：

1.堅持醫(yī)保治理創(chuàng)新的理論邏輯和實踐邏輯。創(chuàng)新是促進發(fā)展的動力、增強制度效能的活力，但它畢竟是工具手段、方式方法和改革過程，而不是目的。推進醫(yī)保治理和深化醫(yī)保改革的目的只有一個，就是提質(zhì)增效，優(yōu)化醫(yī)保公共管理服務(wù)，這就是深化醫(yī)保改革的理論邏輯、也是醫(yī)保治理的創(chuàng)新邏輯。離開或罔殆這個邏輯的所謂創(chuàng)新都是毫無意義的，甚至是有害的。

2.堅持守正與創(chuàng)新的辯證統(tǒng)一。守正是創(chuàng)新的根基，創(chuàng)新是守正的活力和與時俱進的動力。《意見》的一個鮮明特征，就是體現(xiàn)了習近平總書記關(guān)于深化醫(yī)保改革必須堅持的指導(dǎo)思想、基本原則、改革目標等等。這些都是對多年以來一直強調(diào)的堅持醫(yī)?！叭钡?新概括和表述，為深化醫(yī)保改革定向、定調(diào)，為持續(xù)推進醫(yī)保治理創(chuàng)新提供了理論遵循和行動指南。這樣就能在強基固本的基礎(chǔ)上進行治理創(chuàng)新。

3.堅持醫(yī)保機構(gòu)法人治理的改革方向。這是持續(xù)推進醫(yī)保治理創(chuàng)新的必要條件和組織保障。多年來，一直在提倡醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要走法人化、職業(yè)化、專業(yè)化、社會化（簡稱“四化”）的改革路子，但由于沒有形成廣泛共識，進展遲滯，收效甚微。如果再不著實力、用真招突破這個“瓶頸”，持續(xù)推進醫(yī)保治理創(chuàng)新的成效可能會大打折扣，甚至“走偏”。

4.堅持積極引入社會力量參與經(jīng)辦服務(wù)。由醫(yī)保管理到醫(yī)保治理，看似只有一字之別，但內(nèi)涵迥異。管理多是由單一主體施行，而治理則是屬于社會治理的范疇，需要形成“三共”格局，因此，積極引入社會力量參與經(jīng)辦服務(wù)是醫(yī)保治理創(chuàng)新的應(yīng)有之義。方興未艾的“放管服”改革也有明確的要求。一些地方（如江蘇省南通市等）開展長期照護保險或重大疾病保險過程中，積極引入社會力量參與經(jīng)辦服務(wù)都收到了很好的成效。此舉宜果敢行動，否則會阻礙醫(yī)保治理創(chuàng)新、影響提質(zhì)增效、優(yōu)化醫(yī)保公共管理服務(wù)。

5.堅持“三共”治理格局。黨的十九大報告明確提出“打造共建共治共享的社會治理格局”?！兑庖姟芬蔡岢隽恕疤剿鹘⒐步ü仓喂蚕淼尼t(yī)保治理格局”，這是貫徹黨的十九大精神的實際步驟，也是醫(yī)保治理創(chuàng)新的重要目標。俗話說：“格局決定結(jié)局”。“三共”格局中，“共建”是基礎(chǔ)、是前提、是主體要求；“共治”是路徑、是手段、是系統(tǒng)方法；“共享”是結(jié)果、是目標、是“利益共同體”，三者相互交融、相互促進、協(xié)同發(fā)展。

6.堅持開放包容、同舟共進的治理方略。中國醫(yī)保制度本身就是一個開放包容的系統(tǒng)，具有很強的開放性和包容性。要不斷規(guī)范和加強與商業(yè)保險機構(gòu)、社會組織等各方面的交流與合作，通過完善激勵約束機制，促進治理創(chuàng)新。當今社會任何“單打獨斗”都不可能“一枝獨秀”“獨善其身”，遑論持續(xù)推進醫(yī)保治理創(chuàng)新這樣多元浩繁的系統(tǒng)工程！

7.堅持不斷擴大醫(yī)保治理協(xié)作、范圍，提升治理效能。隨著醫(yī)保制度的完善統(tǒng)一、基金統(tǒng)籌管理層次的提高、異地就醫(yī)直接結(jié)算、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！薄⒋髷?shù)據(jù)等現(xiàn)代工具的運用，對跨區(qū)域間的醫(yī)保協(xié)作提供了很好的條件，也提出新的更高的要求。在這方面，以上海為龍頭的長三角地區(qū)、京津冀地區(qū)的醫(yī)保管理協(xié)作機制已經(jīng)先行一步，取得了很好的成效，深受廣大人民群眾的歡迎。應(yīng)總結(jié)其經(jīng)驗，加快推廣的力度和進度，使醫(yī)保治理創(chuàng)新產(chǎn)生提質(zhì)增效的倍增效應(yīng)。

8.堅持創(chuàng)新“三醫(yī)”綜合監(jiān)管體制機制。特別是實現(xiàn)全流程、無縫隙公共服務(wù)和基金監(jiān)管，藉以收到“逮耗子”與“堵漏洞”，標本兼治的監(jiān)管效果。

9.堅持理論創(chuàng)新與實踐創(chuàng)新良性互動。這是辯證唯物主義關(guān)于理論必須與實踐相結(jié)合的認識論與方法論，也是持續(xù)推進醫(yī)保治理創(chuàng)新的堅實基礎(chǔ)和不竭動力。而更好地發(fā)揮高端智庫和專業(yè)機構(gòu)的決策支持和技術(shù)支撐作用，則是這種“良性互動”的現(xiàn)實載體和廣闊平臺。宜進一步總結(jié)經(jīng)驗、更新觀念、解放思想、多措并舉，切實把這件“一舉多得”的大好事做得更實更好，使醫(yī)保治理創(chuàng)新具有堅實可靠的理論基礎(chǔ)和實踐基礎(chǔ)。

10.堅持問題導(dǎo)向和目標導(dǎo)向相結(jié)合?！皢栴}”是時代的聲音，是影響和制約醫(yī)保制度功能充分發(fā)揮的“瓶頸”“弱項”“短板”，無疑也是治理創(chuàng)新的入手點、著力點；“目標”是方向、是愿景，應(yīng)當是治理創(chuàng)新的著眼點、落腳點。只有堅持問題導(dǎo)向和目標導(dǎo)向相結(jié)合，持續(xù)推進醫(yī)保治理創(chuàng)新，才能將立足現(xiàn)實與著眼長遠辯證地統(tǒng)一起來，不斷提高醫(yī)保治理社會化、法治化、標準化、智能化水平，才能達到提質(zhì)增效、優(yōu)化醫(yī)保公共管理服務(wù)、為人民群眾提供更加綜合系統(tǒng)、優(yōu)質(zhì)便捷、持久可靠的醫(yī)保服務(wù)和健康保障的目的。

（四）

先賢有言，辦好中國的事情關(guān)鍵在人。持續(xù)推進醫(yī)保治理創(chuàng)新的關(guān)鍵也在人、在隊伍。培養(yǎng)造就一支具有創(chuàng)新思維、創(chuàng)新能力的高素質(zhì)醫(yī)保專門人才和職業(yè)化醫(yī)保隊伍，則是持續(xù)推進醫(yī)保治理創(chuàng)新的決定性關(guān)鍵因素。

在長期的醫(yī)保改革實踐中，培養(yǎng)造就了一支政治堅定、對黨忠誠、傾情醫(yī)保、勤于實干、精于管理、樂于奉獻的醫(yī)保人隊伍。他們對中國醫(yī)保制度改革發(fā)展做出了積極的貢獻。在這次抗擊疫情的總體戰(zhàn)、阻擊戰(zhàn)中，為了更好地發(fā)揮醫(yī)保在保障人民群眾生命安全和身體健康中的制度性保障功能，敢擔當、善作為，不斷推出溫人心、增信心的創(chuàng)新舉措，受到人民群眾的愛戴和社會廣泛好評。但同時也應(yīng)該看到，一些醫(yī)保人在治理能力上的確還存在一些弱項和不足，尤其是應(yīng)急反應(yīng)能力、風險治理能力、社群治理能力等方面還跟不上。經(jīng)此一“疫”，就應(yīng)該在認真總結(jié)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，把不斷提高醫(yī)保人隊伍的治理創(chuàng)新能力作為優(yōu)先選項和關(guān)鍵環(huán)節(jié)切實抓緊抓好抓實，抓出成效。

首先，要提升善察大勢、善謀大局、善抓大事的綜合治理能力。必須強調(diào)，醫(yī)保是重要的民生保障事業(yè)，是治國理政的重大任務(wù)，醫(yī)保創(chuàng)新是國家治理體系和社會治理格局的重要組成部分，只有站在黨和國家工作全局和戰(zhàn)略的高度觀察問題、謀劃醫(yī)保，才能使醫(yī)保治理創(chuàng)新更好地服從、服務(wù)于黨和國家工作大局，才能全面貫徹落實黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會擘畫的新時代醫(yī)療保障體系建設(shè)的宏偉藍圖和一系列指示精神。

第二，要提升深諳醫(yī)保之道的專業(yè)治理能力。必須強調(diào)，醫(yī)保治理是一個專業(yè)，是一門學問。專業(yè)的事只有由專業(yè)的人來做，才可能“做正確的事和把正確的事做正確?！币虼耍聲r代中國醫(yī)保人必須深諳醫(yī)保之道、思悟創(chuàng)新之要，切實提高自己的專業(yè)素養(yǎng)和專業(yè)治理能力，才能把醫(yī)保治理創(chuàng)新“做正確”，達到“提質(zhì)增效”的目標。

第三，要提升組織協(xié)調(diào)、綜合施治的能力。必須強調(diào)，高質(zhì)的中國醫(yī)保制度是一個“于法周延、于事簡便”的保障制度體系；醫(yī)保治理創(chuàng)新是一個多元要素集成的系統(tǒng)工程，具有全局性、整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性的特征，不斷提高組織協(xié)調(diào)、綜合施治能力尤為重要。因此，醫(yī)保隊伍的組織協(xié)調(diào)、綜合施治的能力就十分重要和突出。近年來，在組織價格采購、治理藥價虛高、打擊欺詐騙保等活動中的不俗表現(xiàn)就是明證。因此，新時代醫(yī)保人要在切實增強責任之心、仁愛之心、謹慎之心的基礎(chǔ)上，在不斷提升醫(yī)保制度執(zhí)行能力的同時，要著力提升組織協(xié)調(diào)和綜合施治能力，諸如善于合作共事、協(xié)商協(xié)調(diào)的能力，依規(guī)管理與依法施治相統(tǒng)一的能力，專業(yè)治理與社群治理相結(jié)合的能力，精細治理與“智慧”相匹配的能力，常態(tài)化治理與突發(fā)性風險治理無縫銜接的能力，等等。

總之，只有不斷提升治理創(chuàng)新的各種治理能力，才能實現(xiàn)持續(xù)推進醫(yī)保治理創(chuàng)新，達到提質(zhì)增效的目的。