DRG全面梳理：從政策設(shè)計到落地實施的7個關(guān)鍵問題

來源：創(chuàng)奇健康研究院

6月18日，《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（CHS-DRG）細分組方案（1.0版）的通知》正式發(fā)布。CHS-DRG細分組是對《國家醫(yī)療保障DRG（CHS-DRG）分組方案》376組核心DRG（ADRG）的進一步細化，是DRG付費的基本單元，共618組?！锻ㄖ窂摹皯?yīng)用統(tǒng)一的CHS-DRG分組體系”、“規(guī)范基礎(chǔ)數(shù)據(jù)使用和采集工作”、“穩(wěn)妥推進模擬運行”、“完善試點配套政策”四個方面對進一步推進DRG付費國家試點工作提出了新的要求。

住院按照病種付費（DRGs）是醫(yī)保局支付方式的一大改革舉措，DRGs支付將會影響醫(yī)院的管理策略和醫(yī)生診療方案的制定，從而影響醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展戰(zhàn)略。

1.國家對于DRGs宏觀規(guī)劃是什么？

目前國家DRGs試點工作按照“頂層設(shè)計、模擬測試、實施運行”三步走戰(zhàn)略進行。首先，DRGs付費試點城市深度參與，共同確定試點方案，探索推進路徑。然后，制定并完善全國基本統(tǒng)一的DRGs付費政策、流程和技術(shù)標準規(guī)范。*后，形成可借鑒、可復(fù)制、可推廣的試點成果。

頂層設(shè)計階段是指在2019年9月底前，目前國家醫(yī)療保障局會同財政部、國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局已經(jīng)成立了“DRG付費國家試點工作組”，確定了試點城市。

2019年9月-2020年12月是模擬運行階段，由試點城市模擬運行，模擬運行期間，按月收集各地數(shù)據(jù)，不斷修正和完善DRGs分組規(guī)范和標準。

*后的實際付費階段是在2020年12月-2021年12月期間，由符合條件的試點城市率先啟動DRGs實際付費，并提出完善DRGs付費體系和下一步推廣方案。

2.CHS-DRGs制定基礎(chǔ)是什么？

2019年10月16日，國家醫(yī)療保障局正式公布了《國家醫(yī)療保障DRG分組與付費技術(shù)規(guī)范》和《國家醫(yī)療保障DRG（CHS-DRG）分組方案》兩個技術(shù)標準。CHS-DRG的核心DRG組是在以往研究開發(fā)的BJ-DRG、CN-DRG、CR-DRG、C-DRG基礎(chǔ)上編制的，標志著我國DRG付費國家試點頂層設(shè)計的完成，是DRG版本從分散走向統(tǒng)一，從無序走向規(guī)范的重要一步。

BJ-DRG: BJ-DRG由北京醫(yī)療保險協(xié)會委托北京大學(xué)制定，目前已應(yīng)用到12個省市側(cè)重于費用支付，兼顧醫(yī)療質(zhì)量評價，反映了醫(yī)保管理訴求。

CN-DRG: CN-DRG由國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管和北京市衛(wèi)生健康委信息中心聯(lián)合制定。目前已應(yīng)用到29個省市，側(cè)重于醫(yī)療服務(wù)績效評價和質(zhì)量監(jiān)管，應(yīng)用于部分城市費用支付，反映臨床實際和需求。

CR-DRG: CR-DRG由國家衛(wèi)生健康委基層衛(wèi)生司制定，目前也應(yīng)用到7省18市縣。其主要面向地市級和縣級醫(yī)院，充分反映了基層疾病譜的特點和市縣級的醫(yī)院和醫(yī)保管理能力，適用于新農(nóng)合和城鄉(xiāng)居民的支付和管理。

C-DRG: C-DRG由國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心制定，目前在8個省市進行試點。C-DRG創(chuàng)新性地覆蓋全部疾病的臨床診斷術(shù)語并運用CCHI為分組工具。其由醫(yī)生依據(jù)中國疾病譜制定分組，由1400余家醫(yī)院成本和費用數(shù)據(jù)測算權(quán)重，以此來實現(xiàn)住院患者收付費一體化。

3. *近發(fā)布的618個“DRGs細分組”是什么？

今年6月18號國家發(fā)布的CHS-DRG細分組是對《國家醫(yī)療保障DRG（CHS-DRG）分組方案》376組核心DRG（ADRG）的進一步細化，是DRG付費的基本單元，一共618組。

另外醫(yī)保局還要求各試點城市要參考CHS-DRG細分組的分組結(jié)果、合并癥并發(fā)癥/嚴重合并癥并發(fā)癥表（CC&MCC表）、分組規(guī)則、命名格式等，制定本地的DRG細分組。根據(jù)實際情況，試點城市也可直接使用CHS-DRG細分組開展本地的DRG付費國家試點工作。

4.基于成本核算和費用核算，哪種DRGs付費定價機制更適用于當前我國？

就當前狀況而言，以費用為依據(jù)的而非以成本為依據(jù)DRG的定價機制更合適。因為以成本為依據(jù)需要建立統(tǒng)一的標準，比如病種投入多少人，病重的難度系數(shù)，醫(yī)生的工資，折舊面積的計算等。并且全國的成本核算方法還沒有統(tǒng)一（《全國公立醫(yī)院成本核算暫行辦法》正處于征求意見階段），標準工資的確定也面臨很大的困難。

因此，當前國內(nèi)的條件不適合基于成本核算的DRG定價機制。當前，DRGs支付標準更適合根據(jù)費用為依據(jù)，通過回顧歷史消費數(shù)據(jù)從而確定每個病組的支付標準。當然，隨著國家層面成本核算體系的建立和完善，DRGs的定價機制可逐步向基于成本核算進行過渡，從而更加體現(xiàn)各DRG組的資源消耗程度。

5.如果短期住院全部按照DRGs支付，醫(yī)保和醫(yī)院在管理方面需要做哪些準備？

實施DRGs支付的話，需要滿足四個方面的條件：

需要有相關(guān)的制度安排來明確分組的方法，術(shù)語的定義，以及保證使用統(tǒng)一的疾病診斷編碼和手術(shù)操作編碼等等；

再一個就是醫(yī)生的配合度方面，比如病史的書寫和疾病的診斷是否規(guī)范準確。

醫(yī)保機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)具有安全穩(wěn)定的信息化水平，從而保證DRG分組數(shù)據(jù)交互的能力。

另外*重要的就是醫(yī)患關(guān)系之間的信任問題。

6.我國公立醫(yī)院實施按照DRGs支付的條件（編碼等）在不同地區(qū)是否有較大差異？

雖然北上廣硬件條件較好、信息化水平較高、從業(yè)人員素質(zhì)較高，但是另一方面這些地方病例組很復(fù)雜，比如特殊疾病較多、并發(fā)癥較多等，這就會造成一些復(fù)雜疾病入不了組的情況。

所以北上廣的大型綜合三甲醫(yī)院目前還不適合進行試點工作。相反縣醫(yī)院病種較為簡單，分組較為容易，比較適合先行試點，等積累到比較好的經(jīng)驗之后推廣到北上廣大三甲醫(yī)院。

7.實施DRGs之后，醫(yī)保如何監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量？

從醫(yī)療經(jīng)營模式來看，之前是傾向多提供服務(wù)，“過度醫(yī)療”比較普遍。今后可能會由于成本壓力而轉(zhuǎn)變?yōu)椤斑^少服務(wù)”。以預(yù)付制下的闌尾炎手術(shù)為例，如果遇到病情復(fù)雜的闌尾炎病人，醫(yī)院首先想到的是盡可能轉(zhuǎn)診到上級或其他醫(yī)院。另外，如果接下這位病人的話，可能將闌尾炎病人劃分到更為嚴重疾病組。*后，在治療闌尾炎的實際過程中，醫(yī)院可能會避免費用較高的醫(yī)療服務(wù)并盡可能縮短住院時間。

在DRGs成本控制的壓力下，這些都會導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的下降。醫(yī)保部門的監(jiān)管只是針對“極大值”和“極小值”的醫(yī)療糾紛，而對于大量、普通的醫(yī)療服務(wù)是很難進行監(jiān)管的。因此，在醫(yī)療服務(wù)行為和規(guī)范沒有到位的情況下，僅僅依靠醫(yī)保局的監(jiān)管來強行推動DRGs的實施，這個時候會出問題的可能性就會比較大，所以需要醫(yī)保、衛(wèi)生部門協(xié)同發(fā)力，依靠更多的技術(shù)、硬件手段加強這方面的監(jiān)管。

另外，我們也要理性客觀的看待DRGs。DRGs其實是一個工具，原來是用于考核績效的。但是，現(xiàn)在DRGs被神化了，被賦予并寄托了太多功能。DRGs具有一定的控費效果，但鑒于醫(yī)療特殊性，在衛(wèi)生領(lǐng)域更應(yīng)關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量。DRGs成功實施的前提是合理分組，關(guān)鍵是準確定價，基礎(chǔ)是良好的社會信任體系，但中國目前的現(xiàn)實條件特別是醫(yī)患關(guān)系不容樂觀。