中國江蘇網(wǎng)深度報道無錫市醫(yī)保改革正式邁入“DRG時代”

無錫市是江蘇省**的DRG試點城市，在醫(yī)保支付改革工作中被廣泛認可是“走得早”、“基礎好”，這得益于當?shù)仡I導人很早就意識到探索出科學、合理的醫(yī)保支付方式才能對醫(yī)療服務行為起到正向引導作用。去年年底，武漢金豆醫(yī)療數(shù)據(jù)科技有限公司參與到無錫DRG改革工作中，為了給今年無錫25家二級以上公立醫(yī)院正式完成按DRG實際付費工作提供十足的準備，我們做了以下工作：提升病案首頁數(shù)據(jù)質量的病案質控系統(tǒng)；精準控制不合理醫(yī)療費用的DRG醫(yī)保結算系統(tǒng)；在各個業(yè)務系統(tǒng)數(shù)據(jù)互聯(lián)互通的基礎上，上線了方便醫(yī)保局多維度量化比較、多角度考核評價全市醫(yī)院的DRG醫(yī)療質量評價系統(tǒng)；未來我們將會遵循國家和無錫當?shù)卣?，構建出以保障質量、控制成本、規(guī)范診療行為為核心的本地化的智能審核系統(tǒng)。

以下內容轉載自中國江蘇網(wǎng)：

業(yè)內向來把醫(yī)保和醫(yī)院稱為“相愛相殺”的一對，雙方的關系一直處于博弈中?？茖W、合理的醫(yī)保支付方能夠對醫(yī)療服務行為起到正向引導作用。無錫作為全國30個試點城市之一、全省**的試點城市，今年開始對25家二級以上公立醫(yī)院正式按DRG實際付費，這意味著無錫醫(yī)保支付制度邁入“DRG時代”。

半年下來，DRG付費成績如何？來自無錫市醫(yī)保局、醫(yī)保中心的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示：1-6月份，25家試點醫(yī)院實際發(fā)生費用163729.50萬元，醫(yī)保實際結算總額158736.85萬元，超支比例3.05%，在國家DRG規(guī)范標準的5%范圍內，這說明無錫現(xiàn)階段應用DRG付費運行基本平穩(wěn)。其中，試點醫(yī)院CMI（病例組合指數(shù)）較去年同期提高0.1，費用消耗指數(shù)下降0.0911，時間消耗指數(shù)下降0.0218。

DRG到底是什么？

“這是一種用于醫(yī)保付費的管理工具”                 

   ——無錫市醫(yī)保中心副主任魏小蕾

DRG全稱為“按疾病診斷分組”，這是一種以疾病診斷為主要分類軸、將住院病人進行分類和分組的方法。

簡單來說，DRG具體是根據(jù)住院病人的患病類型、病情嚴重程度、治療方法以及病人個體特征、并發(fā)癥等因素，將患者分為不同的“疾病診斷相關組”，并以“組”為單位打包確定價格、收費、醫(yī)保支付標準等。

△DRG分組流程

探索醫(yī)保支付方式改革新路徑

“醫(yī)保的戰(zhàn)略性購買和價值付費還需要進一步深化”

  ——無錫市醫(yī)保中心副主任魏小蕾

近年來，無錫一直在積極探索醫(yī)保支付方式改革的新路徑、新方法，此前在總額預付基礎上開展了按病種付費、按人頭付費等一系列醫(yī)保支付方式改革，但過度醫(yī)療、醫(yī)藥費用增長速度快、醫(yī)?；鹬Ц睹媾R壓力等問題依然存在。

2017年無錫開始關注DRG醫(yī)保付費理念，經(jīng)過調研、學習，2018年4月開始啟動“DRGs-PPS”項目試點工作，把市區(qū)25家二級以上公立醫(yī)院納入首批試點醫(yī)院。一年多來，醫(yī)保部門檢查了25家試點醫(yī)院的1.2萬多份病案，采集了170多萬個病案首頁、醫(yī)保結算等歷史數(shù)據(jù)，搭建起統(tǒng)一標準的信息化體系，完成了質控標準等基礎性工作。

2019年國家開始試水DRG改革，6月5日國家醫(yī)保局等四部門發(fā)布《關于印發(fā)按疾病診斷相關分組付費國家試點城市名單的通知》，啟動全國30個試點城市的DRG試點。由于“走得早”“基礎好”，無錫被列為30個試點城市之一、江蘇省**的試點城市。

傳統(tǒng)的支付方式是醫(yī)療機構和醫(yī)生“賣”服務，醫(yī)保負責“買”。盡管醫(yī)保盡力想辦法省錢，加大檢查力度，實施“合理檢查、合理用藥、合理收費”等“三合理”檢查，但仍然難以改變醫(yī)院的經(jīng)營方式、醫(yī)生的用藥習慣。但如果實施了DRG，一切都將發(fā)生根本性改變。

按照以病組為單位的項目支付后，醫(yī)保支付給醫(yī)院的費用會固定在一個費用區(qū)間中，醫(yī)院在診療這種病中所花費的費用，少于醫(yī)保支付費用的，節(jié)約費用將成為醫(yī)院收入，超出的費用醫(yī)院自己承擔。這樣一來，將倒逼醫(yī)院不斷提高自己的診療技術，用高超的專業(yè)知識主動為病人制定*合理*經(jīng)濟的治療方案。

DRG考驗醫(yī)院的精細化管理水平

“進入DRG時代，對醫(yī)院運行管理的影響是全方位”

——無錫市人民醫(yī)院副院長顧曉峰

首先，推行DRG后，如果醫(yī)院能將治療成本控制在價格線以下，即可獲得結余；如果治療費用超出價格線，醫(yī)院則需承擔超出部分的花銷。因此，醫(yī)院要考慮成本管控，實施更高效的運行管理模式?！搬t(yī)院要算清楚到底花了多少錢，否則何談精細化管理？”顧曉峰說，DRG的原則是“結余留存、風險共擔”，它考驗醫(yī)院的精細化管理水平，DRG付費運行后，就能看出醫(yī)院的管理水平是否過硬。

△無錫醫(yī)療質量評價系統(tǒng)

其次，DRG引導下，藥價、耗材、檢查這時候通通變成了成本，醫(yī)院為了控制成本，必須主動壓縮治療中的水分。這樣一來，能夠有效減少“大處方”“多檢查”，縮短平均住院天數(shù)，從而減少患者不必要的醫(yī)療支出，讓參保者獲得更加優(yōu)質高效的醫(yī)療服務，提升患者就醫(yī)滿意度。

再次，根據(jù)DRG付費特點，收治病例越復雜、越嚴重，治療方式越高精尖，醫(yī)院所獲得的醫(yī)保補償也就越多。這就對醫(yī)務人員的診療治療和服務提出了更高要求，推動醫(yī)院開展新技術、提升專科水平。如果醫(yī)生學術不精、診療不進，是無法降低醫(yī)療成本、縮短住院時間的，也無法開展高績效的疾病治療。

對于醫(yī)生來說，內生動力在哪里？一位科主任坦言：“按照過去的醫(yī)保支付方式，疑難重癥的醫(yī)療價值并不能得到充分的肯定，難度大、風險高，收益并不一定高。而DRG則體現(xiàn)了這種正向的推動作用，也就是技術難度越高，醫(yī)保支付標準也就越高，這也激勵我們提升自己的醫(yī)療水平、診療質量、服務能力。”

無錫市人民醫(yī)院DRG評價指標顯示，截至2020年5月份，該院CMI達到1.2621，比2019年提高0.1305（CMI值越高意味著診療病例的難度越大）；病組數(shù)已實現(xiàn)全覆蓋688組（組數(shù)越高意味著醫(yī)療服務范圍越廣）；費用消耗指數(shù)1.0604，比2019年下降0.0779 （指數(shù)越低意味著治療費用越低）。

期待DRG改革*終呈現(xiàn)良性循環(huán)

按照國家要求，試點城市計劃2020年開始試運行，2021年開始正式付費。實際上，從2019年起無錫就進入模擬運行階段，2020年起開始正式付費，比國家要求提早了1年。

與實際結算辦法相比，按照DRG模擬結算，2019年全年醫(yī)?；鹬Ц?5家試點醫(yī)院醫(yī)療費用，可實現(xiàn)醫(yī)保基金多結余3100萬元，醫(yī)保支出有所下降。其中，25家試點醫(yī)院的CMI由2018年的1.01提高到1.06，費用消耗指數(shù)由2018年的1.05下降到1.03，時間消耗指數(shù)由2018年的1.01下降到0.97。這一定程度上體現(xiàn)了試運行后，各試點醫(yī)院內部管理有所加強，醫(yī)院治療效率提升，收治成本有所控制。今年國家醫(yī)保局發(fā)布的對全國30個DRG試點城市2019年工作評估中，無錫市被評為優(yōu)秀。

為進一步優(yōu)化完善結算方案，無錫的DRG方案中設定了20個基礎病組，采取區(qū)二級費率，進行全市同病同價結算，這是無錫的一大特色。數(shù)據(jù)顯示，試點醫(yī)院基礎組占比由2019年的10.02%下降到2020年上半年的6.76%，其中三級醫(yī)院基礎組占比由2019年的8.41%下降到了5.37%。這也印證了DRG對于分級診療的助推作用，說明醫(yī)保支付方式改革對醫(yī)療資源合理配置有正向引導作用。

不過采訪中發(fā)現(xiàn)，目前來看，醫(yī)生主動自行調整醫(yī)療服務行為的動力還不足，業(yè)內人士建議要配套加大薪酬制度改革，可以將醫(yī)保結余部分用于醫(yī)生績效分配，構建合適的激勵和約束機制，進一步提升醫(yī)務人員的勞務價值和專家技術價值。

改革將繼續(xù)走向深入

據(jù)悉，在25家二級以上公立醫(yī)院試點基礎上，明年無錫將再增加30家DRG支付觀察點醫(yī)院，包括二級以上民營醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心等。

業(yè)界期待*終改革會呈現(xiàn)一種良性循環(huán)：醫(yī)院努力提升醫(yī)療技術，整體診療服務水平隨之不斷攀升；患者則用合理的價格享受高質量的醫(yī)療服務；*終實現(xiàn)醫(yī)保基金有結余、醫(yī)療機構有盈余、患者負擔可控的共贏局面。