緊密型醫(yī)聯(lián)體實(shí)行總額付費(fèi)并不容易

7月23日，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)了深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2020年下半年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知（國(guó)辦發(fā)〔2020〕25號(hào)，以下簡(jiǎn)稱(chēng)《通知》）。

《通知》對(duì)深化醫(yī)療保障制度改革提出了四個(gè)方面的重點(diǎn)任務(wù)，一是提高基本醫(yī)療保障水平，二是推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，三是加強(qiáng)醫(yī)保基金管理，健全監(jiān)管機(jī)制，四是加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)。

在這四項(xiàng)任務(wù)中，筆者認(rèn)為*難的是緊密型醫(yī)療聯(lián)合體實(shí)行總額付費(fèi)。為什么這么說(shuō)呢？

1.緊密型醫(yī)療聯(lián)合體是個(gè)什么“體”？

所謂"醫(yī)療聯(lián)合體"，即由一所三級(jí)醫(yī)院，聯(lián)合一定區(qū)域范圍內(nèi)的二級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)組成的一個(gè)醫(yī)療協(xié)作機(jī)構(gòu)。

2017年4月26日，國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)（國(guó)辦發(fā)〔2017〕32號(hào)）指出，開(kāi)展醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)，是深化醫(yī)改的重要步驟和制度創(chuàng)新，有利于調(diào)整優(yōu)化醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)布局，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移和資源下沉，提升基層服務(wù)能力，有利于醫(yī)療資源上下貫通，提升醫(yī)療服務(wù)體系整體效能，更好實(shí)施分級(jí)診療和滿(mǎn)足群眾健康需求。

由此可見(jiàn)，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的核心任務(wù)是解決優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源總量不足、結(jié)構(gòu)不合理、分布不均衡，特別是基層人才缺乏短板問(wèn)題的關(guān)鍵舉措。

確定的工作目標(biāo)是到2020年，所有二級(jí)公立醫(yī)院和政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部參與醫(yī)聯(lián)體。不同級(jí)別、不同類(lèi)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間建立目標(biāo)明確、權(quán)責(zé)清晰、公平有效的分工協(xié)作機(jī)制，建立責(zé)權(quán)一致的引導(dǎo)機(jī)制，使醫(yī)聯(lián)體成為服務(wù)、責(zé)任、利益、管理共同體，區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源有效共享，基層服務(wù)能力進(jìn)一步提升，有力推動(dòng)形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式。需要啃下的硬骨頭是破除行政區(qū)劃、財(cái)政投入、醫(yī)保支付、人事管理等方面的壁壘和障礙。

2019年5月，國(guó)家衛(wèi)健委印發(fā)關(guān)于推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)的通知，決定到2020年底，在500個(gè)縣（含縣級(jí)市、市轄區(qū)，下同）初步建成目標(biāo)明確、權(quán)責(zé)清晰、分工協(xié)作的新型縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，逐步形成服務(wù)、責(zé)任、利益、管理的共同體。首次提出要建設(shè)“緊密型醫(yī)聯(lián)體”而且計(jì)劃從“縣域”這個(gè)小范圍突破。

為確保取得實(shí)效，一方面提出遴選確定試點(diǎn)縣原則上應(yīng)該具備的條件：一是縣級(jí)黨委、政府重視衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展和醫(yī)共體建設(shè)，具有改革創(chuàng)新精神。二是相關(guān)部門(mén)協(xié)調(diào)有力，能夠?yàn)榫o密型醫(yī)共體建設(shè)創(chuàng)造良好的政策環(huán)境。三是試點(diǎn)縣農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)健全，至少有1所二級(jí)甲等以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)可作為醫(yī)共體牽頭機(jī)構(gòu)。

另一方面，印發(fā)了試點(diǎn)指導(dǎo)方案。提出緊密型醫(yī)共體建設(shè)的工作目標(biāo)是縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力明顯提升，醫(yī)?；鸬玫接行Ю?，居民醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)合理控制，有序就醫(yī)格局基本形成。力爭(zhēng)到2020年底，縣域就診率達(dá)到90%，縣域內(nèi)基層就診率達(dá)到65%左右，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有能力開(kāi)展的技術(shù)、項(xiàng)目不斷增加。每個(gè)縣根據(jù)地理位置、服務(wù)人口、現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)置和布局等情況，組建若干個(gè)（一般為1-3個(gè)）以縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為龍頭、其他若干家縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為成員單位的緊密型醫(yī)共體。醫(yī)共體牽頭機(jī)構(gòu)原則上為二級(jí)甲等以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)療服務(wù)能力達(dá)到二級(jí)醫(yī)院水平的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可牽頭組建醫(yī)共體。鼓勵(lì)社會(huì)力量辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)和康復(fù)院、護(hù)理院加入醫(yī)共體。醫(yī)共體內(nèi)成員單位法人資格保持不變。

提出醫(yī)共體實(shí)行藥品耗材統(tǒng)一管理，統(tǒng)一用藥目錄、統(tǒng)一采購(gòu)配送、統(tǒng)一支付貨款。有條件的地區(qū)，要打破縣域內(nèi)不同醫(yī)共體之間的區(qū)別，探索縣域內(nèi)藥品耗材的統(tǒng)一管理和采購(gòu)配送等。完善醫(yī)?？傤~付費(fèi)等多種付費(fèi)方式，探索實(shí)行醫(yī)保按人頭總額預(yù)算管理，建立結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)共體主動(dòng)做好預(yù)防保健和健康管理，提高醫(yī)保基金使用績(jī)效。

至于為什么要實(shí)施緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，按照官方的文件解讀是：2017年4月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于推動(dòng)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》后，全國(guó)已經(jīng)組建3000余個(gè)縣域醫(yī)療共同體。但縣域醫(yī)共體建設(shè)涉及深層次的利益調(diào)整，一些地方在醫(yī)共體建設(shè)中出現(xiàn)一些苗頭性的問(wèn)題，例如重形式輕內(nèi)容、重?cái)?shù)量輕質(zhì)量、重醫(yī)療輕公衛(wèi)以及外部支持政策不完善不到位等，為推動(dòng)縣域醫(yī)共體健康發(fā)展，在總結(jié)地方典型實(shí)踐的基礎(chǔ)上，國(guó)家衛(wèi)生健康委研究制定了《關(guān)于開(kāi)展緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)試點(diǎn)的指導(dǎo)方案》……

由此可見(jiàn)，在緊密型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部實(shí)行總額付費(fèi)是決定醫(yī)聯(lián)體建設(shè)成敗非常關(guān)鍵的一招，否則很難實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的初衷。

2019年8月29日，國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳公布了遴選確定的山西省、浙江省為緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)試點(diǎn)省，北京市西城區(qū)等567個(gè)縣為緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)試點(diǎn)縣。

至此，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)有了比較廣泛的實(shí)踐基礎(chǔ)和理論認(rèn)識(shí)即：必須實(shí)現(xiàn)緊密型，必須實(shí)行醫(yī)?？傤~付費(fèi)。

2.在一個(gè)區(qū)域內(nèi)怎么對(duì)幾個(gè)緊密型醫(yī)聯(lián)體實(shí)行總額預(yù)付？

說(shuō)起來(lái)簡(jiǎn)單做起來(lái)很難。為什么？

一是緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)提出在一個(gè)區(qū)域內(nèi)如每個(gè)縣，根據(jù)地理位置、服務(wù)人口、現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)置和布局等情況，組建若干個(gè)（一般為1-3個(gè)）以縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為龍頭、其他若干家縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為成員單位的緊密型醫(yī)共體。那么問(wèn)題就出來(lái)了，怎么為其做規(guī)劃就成了難事，因?yàn)槟憧梢酝ㄟ^(guò)行政手段“拉郎配”，但你要想將縣域內(nèi)幾家本就“各具特色”的縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)療資源搞平衡是不可能的，如果你承認(rèn)縣醫(yī)院、縣中醫(yī)院或其他醫(yī)院存在實(shí)力差別，你就沒(méi)有辦法去人為劃分患者該去哪家醫(yī)聯(lián)體就醫(yī)。

二是如果你無(wú)法強(qiáng)制決定患者就醫(yī)權(quán)，你就不可能對(duì)每一家醫(yī)聯(lián)體實(shí)行總額付費(fèi)。因?yàn)椤翱傤~預(yù)付”（GlobalBudget），是指根據(jù)一定區(qū)域內(nèi)參保人數(shù)、年均接診總?cè)舜螖?shù)、次均接診費(fèi)用水平，測(cè)算一定區(qū)域內(nèi)年度統(tǒng)籌補(bǔ)償控制總額，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期預(yù)撥，實(shí)行總額控制、包干使用、超支分擔(dān)的支付方式。

三是按照總額付費(fèi)的制度安排，要實(shí)行總額付費(fèi)核心是確定一定區(qū)域內(nèi)參保人數(shù)，只有劃定了這個(gè)數(shù)，才能測(cè)算一定區(qū)域內(nèi)年度統(tǒng)籌補(bǔ)償控制總額，只有總額能夠比較科學(xué)合理的確定了，才能進(jìn)入下一步經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期預(yù)撥，實(shí)行總額控制、包干使用、超支分擔(dān)。而要實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，**的辦法就是一個(gè)區(qū)域組建一個(gè)醫(yī)療聯(lián)合體，比如目前據(jù)說(shuō)做得比較“好”的福建尤溪、深圳羅湖，都是政府主導(dǎo)組建了一個(gè)醫(yī)聯(lián)體，即總醫(yī)院模式。但問(wèn)題是總醫(yī)院模式又怎么保障病人就醫(yī)選擇權(quán)卻又是另一個(gè)問(wèn)題。如果店大欺客，一家獨(dú)大，全縣醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)都是“趙家”開(kāi)的店，你不覺(jué)得很可怕嗎？

四是，如果你擔(dān)心這個(gè)，還要堅(jiān)持可以組建幾家，比如1-3家，你又怎么保證人為劃分區(qū)域患者的自由就醫(yī)呢？保證不了患者就醫(yī)安排醫(yī)聯(lián)體規(guī)劃部門(mén)人為設(shè)計(jì)的患者流向走，你又怎么能夠?qū)嵭小翱傤~付費(fèi)”呢？即使實(shí)行了你又確定能夠保證公平合理？

3.怎么保障總額預(yù)付的公平，又怎么避免總額預(yù)付的弊端？

有人說(shuō)，深圳羅湖就解決了這個(gè)問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)了區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)“人員編制一體化、運(yùn)行管理一體化、醫(yī)療服務(wù)一體化”。做到了早診斷、早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，使居民的生存質(zhì)量、生活質(zhì)量更好，生命周期更長(zhǎng)。而這里面*核心就是轉(zhuǎn)變醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式。

人們都知道，在解決看病難、看病貴過(guò)程中，醫(yī)院希望增加收入，醫(yī)保要控制醫(yī)療費(fèi)用，病人希望少花錢(qián)，政府希望投入產(chǎn)出成正比。如何平衡各方利益正是醫(yī)改需要解決的問(wèn)題。

而要真正達(dá)成這一目標(biāo)，幾乎沒(méi)有一個(gè)大家都認(rèn)可的路徑，**可行的就是“以病人為中心”，讓居民“少生病、少住院、少負(fù)擔(dān)、看好病”，但在現(xiàn)有的醫(yī)保支付體系下，對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生來(lái)講，病人越多、病情越重、手術(shù)做得越大，收入就越高。

所以要實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，必須徹底顛覆現(xiàn)行醫(yī)保支付制度。*根本的就是讓醫(yī)院醫(yī)生覺(jué)得愿意為病人省錢(qián)，省下的就是賺到的，讓病人感覺(jué)自己的醫(yī)療服務(wù)沒(méi)有縮水，健康更能得到保障，羅湖嘗試探索讓老百姓少生病，讓醫(yī)保可持續(xù)，讓醫(yī)生收入比較體面、個(gè)人價(jià)值能夠提高，讓政府的財(cái)力可承擔(dān)的路徑。

辦法就是醫(yī)保費(fèi)用“總額管理、結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)”制度改革，就是以轄區(qū)內(nèi)的簽約居民為對(duì)象，將上一年度基本醫(yī)保大病統(tǒng)籌基金和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付總額，加上本年度全市醫(yī)保支出平均增長(zhǎng)比率值，打包給羅湖醫(yī)院集團(tuán)，年終清算時(shí)，若有結(jié)余，就獎(jiǎng)勵(lì)給醫(yī)院集團(tuán)。

有時(shí)候解決復(fù)雜疑難問(wèn)題的辦法看起來(lái)就這么簡(jiǎn)單，但為什么醫(yī)改搞了這么多年就是做不到，核心還在于現(xiàn)行體制難以打破，比如醫(yī)院行政化，醫(yī)生編制化，而深圳作為中國(guó)改革的先鋒就有這樣的土壤。因此說(shuō)羅湖醫(yī)改模式正好遇到了“天時(shí)、地利、人和”，而這些大刀闊斧的改革在別的地方就比較難。

因此在其他地方實(shí)行一個(gè)區(qū)域建立幾個(gè)醫(yī)聯(lián)體，很難保障總額預(yù)付的公平。很難避免總額預(yù)付的弊端，不可能達(dá)到羅湖的效果。

也許正是基于此，在不久前國(guó)家衛(wèi)健委制定出臺(tái)的即將于8月1日起施行的《醫(yī)療聯(lián)合體管理辦法（試行）》只是提出，組建城市醫(yī)療集團(tuán)和縣域醫(yī)共體，主要發(fā)揮地市級(jí)醫(yī)院和縣級(jí)醫(yī)院以及代表區(qū)域醫(yī)療水平醫(yī)院的牽頭作用。原則上，委局屬（管)醫(yī)院、高校附屬醫(yī)院、省直屬醫(yī)院應(yīng)當(dāng)與城市醫(yī)療集團(tuán)形成高層次合作關(guān)系，不牽頭管理城市醫(yī)療集團(tuán)網(wǎng)格。

醫(yī)聯(lián)體建設(shè)實(shí)行網(wǎng)格化管理，原則上，每個(gè)網(wǎng)格由一個(gè)醫(yī)療集團(tuán)或者醫(yī)共體負(fù)責(zé)，為網(wǎng)格內(nèi)居民提供疾病預(yù)防、診斷、治療、營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)、護(hù)理、健康管理等一體化、連續(xù)性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，而沒(méi)有再提醫(yī)?？傤~付費(fèi)事宜。當(dāng)然也許這個(gè)醫(yī)聯(lián)體管理辦法只是衛(wèi)健委起草發(fā)布的并沒(méi)有醫(yī)保局參與，但如果沒(méi)有醫(yī)保參與又能建設(shè)一個(gè)什么樣的醫(yī)療聯(lián)合體呢？不敢想象。

但問(wèn)題是在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)實(shí)行醫(yī)?？傤~付費(fèi)又談何容易？！也許只有針對(duì)各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保按病種付費(fèi)或疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（DRG）更可行。

但愿緊密型醫(yī)療聯(lián)合體一路走好。