醫(yī)保支付方式改革調(diào)動(dòng)多方積極性，把錢花在刀刃上

來(lái)源：中國(guó)經(jīng)濟(jì)導(dǎo)報(bào)

“推進(jìn)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)和按病種付費(fèi)。健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的協(xié)商談判機(jī)制，合理確定、動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)保基金總額預(yù)算指標(biāo)，有條件的地方可加大周轉(zhuǎn)金預(yù)撥力度，減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付壓力?！痹诮瞻l(fā)布的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2020年下半年重點(diǎn)工作任務(wù)》中，這些具體舉措為推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革這項(xiàng)重要任務(wù)指明了路徑。

DRG支付被寄予厚望

在醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)背景下，醫(yī)保支付方式的改革將對(duì)醫(yī)療生態(tài)中諸多環(huán)節(jié)產(chǎn)生重要影響，成為撬動(dòng)醫(yī)療和醫(yī)藥制度改革的有力杠桿。從去年開始，我國(guó)北京、上海、天津等30個(gè)城市啟動(dòng)疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)工作。所謂DRG付費(fèi)，即按照臨床診療過程相似、資源消耗相近這兩個(gè)維度，參考臨床診斷、年齡、合并癥、并發(fā)癥等因素，將急性期住院病例劃分到若干診斷組進(jìn)行管理的體系。據(jù)了解，DRG是國(guó)際上公認(rèn)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理工具，也是醫(yī)保、醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員均認(rèn)可的管理工具，具有病種覆蓋全面、醫(yī)療成本可量化、醫(yī)療質(zhì)量可比較、醫(yī)保支付可調(diào)控等特點(diǎn)。在業(yè)內(nèi)人士看來(lái)，DRG付費(fèi)總額打包后，大處方、大檢查、濫用耗材等問題將得到有效遏制。

以眼科的白內(nèi)障手術(shù)為例，如果單純性白內(nèi)障手術(shù)的權(quán)重為0.9，醫(yī)?；鸾o每1個(gè)權(quán)重的費(fèi)用是1000元，那么醫(yī)院為參保人每做一例單純性白內(nèi)障手術(shù)，醫(yī)保基金則給醫(yī)院0.9×1000=900元。在此基礎(chǔ)上，如果某醫(yī)院做該手術(shù)成本為1000元，超出的100元需自己支付；而如果只花了800元，醫(yī)院則賺了100元。由此，就避免了醫(yī)院因開大處方、大檢查等醫(yī)療行為造成的資金浪費(fèi)。

“作為結(jié)合了預(yù)付與后付特點(diǎn)的一種支付形式，DRG支付在我國(guó)被寄予了依此提高醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的期待?！痹诮张e行的第八屆中國(guó)市縣醫(yī)院“云”論壇之“尖峰對(duì)話：DRG驅(qū)動(dòng)與醫(yī)院運(yùn)營(yíng)變局”專場(chǎng)的線上會(huì)議上，國(guó)家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員顧雪飛表示，今年初國(guó)務(wù)院發(fā)布的《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》中明確提出，改革現(xiàn)行科室和個(gè)人核算方式，完善激勵(lì)相容、靈活高效、符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度，健全績(jī)效考核分配制度。落實(shí)績(jī)效分配與激勵(lì)機(jī)制，正是發(fā)揮DRG積極正面效應(yīng)的重點(diǎn)。

DRG支付方式改革顯著提高診治成效及床位利用率

對(duì)DRG支付方式改革帶來(lái)的變化，各地方醫(yī)院的感受*真切。北京大學(xué)第三醫(yī)院黨委書記金昌曉介紹，為著眼提供更高質(zhì)量與更高效率的醫(yī)療服務(wù)，北醫(yī)三院的MDT（多學(xué)科診療模式）會(huì)診實(shí)行了嚴(yán)格的準(zhǔn)入及退出機(jī)制，并出臺(tái)績(jī)效分配傾斜政策；而在住院準(zhǔn)備中心，則精準(zhǔn)利用好出院患者正式出院與入院患者正式入院當(dāng)日數(shù)小時(shí)的時(shí)間差，將入院前的檢查、檢驗(yàn)等準(zhǔn)備事項(xiàng)完成。這些舉措都明顯提高了患者診治的成效及床位利用率。2019年，北醫(yī)三院的平均住院日下降至更低記錄，僅為4.96天。而這一年，醫(yī)院日間手術(shù)量達(dá)到1.8萬(wàn)臺(tái)，占醫(yī)院整體手術(shù)量的比重創(chuàng)下新高，達(dá)到23.6%。

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院副院長(zhǎng)陸晨表示，醫(yī)院管理有兩個(gè)要點(diǎn)和難點(diǎn)：一是人才的培養(yǎng)、評(píng)價(jià)和使用；二是學(xué)科的構(gòu)建、評(píng)價(jià)與運(yùn)營(yíng)。以此為出發(fā)點(diǎn)，DRG是具有突出優(yōu)點(diǎn)的衡量指標(biāo)與管理工具。陸晨介紹，從數(shù)據(jù)看醫(yī)院，出院人次、CMI（病例組合指數(shù)，指醫(yī)療服務(wù)技術(shù)難度）值、組數(shù)、平均住院日、平均費(fèi)用、平均藥費(fèi)、藥占比、平均耗材費(fèi)、耗材占比，以及低風(fēng)險(xiǎn)死亡率等均構(gòu)成重要參數(shù)，CMI值可實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)生能力的精準(zhǔn)評(píng)價(jià)。而從病種分布來(lái)看，則可以較為準(zhǔn)確地判斷醫(yī)院的能力與級(jí)別。據(jù)介紹，DRG付費(fèi)試點(diǎn)的入選病種以常見病為主，如闌尾炎、白內(nèi)障等，并持續(xù)關(guān)注入選病種的并發(fā)癥、合并癥及伴隨疾病。同時(shí)，注重應(yīng)用質(zhì)量工具，持續(xù)分析入選病種的不合理診斷、治療、檢查、檢驗(yàn)的比例。

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院副院長(zhǎng)程明分享了該醫(yī)院在設(shè)計(jì)DRGs（診斷相關(guān)分組系統(tǒng)）經(jīng)營(yíng)效益分析體系中的心得，通過針對(duì)典型科室進(jìn)行深入分析，提出針對(duì)性的優(yōu)化舉措。例如，有些科室的病種難度指數(shù)遠(yuǎn)高于均值，但成本較高。針對(duì)此類科室，新華醫(yī)院考慮通過進(jìn)一步提升核心業(yè)務(wù)量（三、四級(jí)手術(shù)）的方式來(lái)優(yōu)化成本結(jié)構(gòu)，而非簡(jiǎn)單直接地通過降低成本的方式來(lái)提升成本效益。在上海新華醫(yī)院，自今年4月起啟動(dòng)了從臨床科室甄選臨床醫(yī)生擔(dān)任運(yùn)營(yíng)管理助理的項(xiàng)目。程明介紹，自項(xiàng)目啟動(dòng)以來(lái)，51位業(yè)務(wù)骨干踴躍報(bào)名，17人脫穎而出，迄今組織各類培訓(xùn)15場(chǎng)次，提交調(diào)研分析報(bào)告17份，推進(jìn)重大服務(wù)管理推進(jìn)項(xiàng)目3個(gè)，包括防疫新常態(tài)下的病種結(jié)構(gòu)優(yōu)化等。