醫(yī)院醫(yī)療項(xiàng)目成本與DRG成本核算

醫(yī)保DRG\DIP支付制度和監(jiān)管制度改革，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效考核推行，引領(lǐng)醫(yī)改新時(shí)代，賦能醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療項(xiàng)目和病種成本核算。

一、   醫(yī)改步入新時(shí)代

隨著圍繞著“以人民健康為中心”，深入推進(jìn)醫(yī)改，醫(yī)保DRG\DIP支付制度改革引領(lǐng)，醫(yī)保監(jiān)管制度發(fā)力，賦能醫(yī)院要從“規(guī)模擴(kuò)張?jiān)鍪瞻l(fā)展模式”向“內(nèi)涵效益高質(zhì)量發(fā)展模式”轉(zhuǎn)變，醫(yī)改進(jìn)入了“全新時(shí)代”。

《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2020年下半年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》（國(guó)辦發(fā)〔2020〕25號(hào)）（以下簡(jiǎn)稱《通知》），公布了6大方面26項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)改工作任務(wù)。

《通知》指出，健全醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核機(jī)制。完善三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核，啟動(dòng)二級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核，推進(jìn)婦幼保健機(jī)構(gòu)績(jī)效考核。將疾病預(yù)防控制、公共衛(wèi)生應(yīng)急、健康促進(jìn)與教育等納入考核范圍。推進(jìn)公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行信息公開。推進(jìn)建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度試點(diǎn)，深入開展公立醫(yī)院綜合改革示范和績(jī)效評(píng)價(jià)工作。制定推進(jìn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的政策文件。

《通知》明確，建立和完善醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。指導(dǎo)各省份按照設(shè)置啟動(dòng)條件、評(píng)估觸發(fā)實(shí)施、有升有降調(diào)價(jià)、醫(yī)保支付銜接、跟蹤監(jiān)測(cè)考核的基本路徑，整體設(shè)計(jì)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，抓住藥品耗材集中采購(gòu)、取消醫(yī)用耗材加成等降低藥品耗材費(fèi)用的窗口期，及時(shí)進(jìn)行調(diào)價(jià)評(píng)估，達(dá)到啟動(dòng)條件的要穩(wěn)妥有序調(diào)整價(jià)格。推動(dòng)完善醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目準(zhǔn)入制度，加快審核新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目。監(jiān)測(cè)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、成本、費(fèi)用、收入分配及改革運(yùn)行情況等，作為實(shí)施醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整的基礎(chǔ)。強(qiáng)化公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)成本核算。

《通知》強(qiáng)調(diào)，推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。推進(jìn)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)和按病種付費(fèi)。健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的協(xié)商談判機(jī)制，合理確定、動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算指標(biāo)，有條件的地方可加大周轉(zhuǎn)金預(yù)撥力度，減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付壓力。探索緊密型醫(yī)療聯(lián)合體實(shí)行總額付費(fèi)，加強(qiáng)監(jiān)督考核，結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)。制定建立醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的指導(dǎo)意見。加強(qiáng)醫(yī)保基金管理，健全監(jiān)管機(jī)制。開展基于大數(shù)據(jù)的醫(yī)保智能監(jiān)控，推廣視頻監(jiān)控、人臉識(shí)別等技術(shù)應(yīng)用，探索實(shí)行省級(jí)集中監(jiān)控。

二、   醫(yī)院成本核算作用“凸顯”

醫(yī)改步入新時(shí)代，國(guó)家衛(wèi)健委《公立醫(yī)院成本核算暫行辦法》已經(jīng)廣泛征求意見，即將出臺(tái)公布，醫(yī)院開展成本核算作用“凸顯”，主要有三大方面的作用。

1、 成本控制作用

通過成本核算，提示成本發(fā)生和形成過程，以便對(duì)影響成本的因素，、條件施加影響或管控，把成本控制在預(yù)期目標(biāo)范圍內(nèi)。醫(yī)院開展成本核算，通過分析比較，發(fā)現(xiàn)降低成本的途徑，找到降低成本的方法和措施，努力保證把成本控制在目標(biāo)范圍內(nèi)。

2、 醫(yī)療服務(wù)定價(jià)作用

按照統(tǒng)一的原則和方法，核算醫(yī)療服務(wù)成本，為制定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格或收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，提供參考依據(jù)。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格定價(jià)和調(diào)價(jià)，需要開展項(xiàng)目成本核算，提供成本依據(jù)；醫(yī)保DRG\DIP支付制度改革，需要開展病種成本核算，為支付結(jié)算提供決策參考依據(jù)。

3、 績(jī)效考核評(píng)價(jià)作用

設(shè)置與成本相關(guān)的績(jī)效指標(biāo)，通過準(zhǔn)確核算，衡量單位及內(nèi)部各部門運(yùn)行效率、效果和效益。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效考核，收支結(jié)余（盈余）率作為重要的考核指標(biāo)，與成本核算和控制效果息息相關(guān)，手術(shù)率指標(biāo)、病種結(jié)構(gòu)指標(biāo)、收入結(jié)構(gòu)指標(biāo)、次均費(fèi)用指標(biāo)、基藥及集采藥品使用率指標(biāo)等等，都與成本指標(biāo)相關(guān)。

三、   目前醫(yī)院成本核算存在的“三大”問題

《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》(2012)提出:醫(yī)院應(yīng)按照財(cái)務(wù)制度的規(guī)定推行全面的成本核算;在此基礎(chǔ)上進(jìn)行成本分析,同時(shí)把醫(yī)院預(yù)算管理、績(jī)效考核與成本核算聯(lián)系,從而實(shí)施對(duì)成本的有效控制,合理控制醫(yī)院開展業(yè)務(wù)活動(dòng)所發(fā)生的運(yùn)營(yíng)成本,達(dá)到**化成本目標(biāo)。 目前醫(yī)院成本核算存在“三大”問題。

1、 理論和觀念缺乏創(chuàng)新

外部環(huán)境變化，醫(yī)院成本核算理論和觀念保守，因循守舊，缺乏創(chuàng)新，不能滿足外部管理需求，跟不上醫(yī)院內(nèi)部精益管理需求變化，觀念依然停留在規(guī)模粗放式增收導(dǎo)向，不能適應(yīng)醫(yī)改賦能成本控制為王的新時(shí)代。

2、 業(yè)財(cái)脫節(jié)算管分割

醫(yī)院成本核算局限在財(cái)務(wù)制度成本核算，為算而算，不能算管結(jié)合，算管分割；主要原因是業(yè)財(cái)脫節(jié)不能實(shí)現(xiàn)業(yè)財(cái)融合，面對(duì)DRG\DIP支付制度改革，不熟悉業(yè)務(wù)流程，不清楚病案首頁(yè)重要性，不能有效開展病種成本核算，為醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理提供決策參考。

3、 成本核算信息化滯后

由于傳統(tǒng)的成本核算軟件，基本是圍繞著外部成本核算報(bào)表設(shè)計(jì)，特別是醫(yī)療項(xiàng)目和病種成本核算不能開展，不能適應(yīng)醫(yī)改新時(shí)代。面對(duì)大數(shù)據(jù)時(shí)代，傳統(tǒng)的成本核算軟件需要“迭代”。

四、醫(yī)院成本核算“迭代”

醫(yī)改新時(shí)代，賦能醫(yī)院成本核算升級(jí)迭代，加強(qiáng)醫(yī)療項(xiàng)目和病種成本核算是繞不過的坎。國(guó)家衛(wèi)健委《公立醫(yī)院成本核算暫行辦法（征求意見稿）》征集工作已經(jīng)結(jié)束，即將公布執(zhí)行。

1、 醫(yī)療項(xiàng)目成本核算方法

醫(yī)療項(xiàng)目成本是醫(yī)療收費(fèi)定價(jià)的主要參考依據(jù)，也是醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理及學(xué)科發(fā)展重要的分析依據(jù)，每一個(gè)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目都有著自身的成本，包括人力成本、材料成本、能源耗費(fèi)等，醫(yī)療項(xiàng)目成本核算包括兩類，臨床服務(wù)類和醫(yī)療技術(shù)類，都是基于科室成本核算的基礎(chǔ)上展開。成本核算的方法：

醫(yī)療項(xiàng)目成本核算對(duì)象：《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格規(guī)范（2012版）》銜接，經(jīng)價(jià)格行政部門和衛(wèi)健主管部門認(rèn)定的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。

醫(yī)療項(xiàng)目成本核算方法：主要采取成本比例系數(shù)法、成本當(dāng)量法、作業(yè)成本法等。筆者在研究醫(yī)療項(xiàng)目成本核算過程中，發(fā)現(xiàn)作業(yè)成本法理論上很美，但是在實(shí)際工作中操作起來很難，成本當(dāng)量法當(dāng)量計(jì)算也困難，比例系數(shù)法相對(duì)簡(jiǎn)單，但是測(cè)算的項(xiàng)目成本偏離度較大。譽(yù)方醫(yī)管在醫(yī)院績(jī)效管理咨詢和軟件實(shí)施中，由于在設(shè)計(jì)醫(yī)院績(jī)效方案中，譽(yù)方醫(yī)管有了業(yè)務(wù)當(dāng)量系數(shù)、項(xiàng)目工時(shí)系數(shù)、項(xiàng)目難度系數(shù)的參數(shù)，探索出《譽(yù)方醫(yī)管醫(yī)療項(xiàng)目成本綜合指數(shù)法》核算方法，取得了一定的成效。

綜合指數(shù)法基本思路：（項(xiàng)目成本系數(shù)×30%+業(yè)務(wù)當(dāng)量系數(shù)×30%+項(xiàng)目工時(shí)系數(shù)×10%+項(xiàng)目難度系數(shù)×30%）/全部總數(shù)××科室總成本+Σ藥品成本+Σ耗材成本

2、 病種成本核算方法

病種成本核算是以病種為核算對(duì)象，計(jì)算出院患者在院期間所耗費(fèi)的費(fèi)用。病種成本核算包括單病種成本核算和DRG\DIP病組成本核算。

（1）     單病種成本核算方法

包括歷史成本法和標(biāo)準(zhǔn)成本法，譽(yù)方醫(yī)管在醫(yī)院績(jī)效設(shè)計(jì)中，單病種歷史成本核算方法，主要采用《譽(yù)方醫(yī)管病種成本積分法》核算。標(biāo)準(zhǔn)成本法參照《臨床路徑法》

單病種歷史成本核算基本思路：（單病種點(diǎn)數(shù)積分/全部病種積分×50%+單病種項(xiàng)目積分/全部病種項(xiàng)目積分系數(shù)×50%）×科室住院成本+Σ藥品成本+Σ耗材成本

單病種標(biāo)準(zhǔn)成本核算基本思路：?jiǎn)尾》N臨床路徑醫(yī)療項(xiàng)目積分/全部病種積分×100%×科室住院成本

（2）     DIP成本核算方法

病種分值法（DIP）成本核算對(duì)象是基于病種分值付費(fèi)的病種為核算對(duì)象，主要采取《譽(yù)方醫(yī)管病種綜合指數(shù)法》核算。

DIP成本核算基本思路：（DIP病種綜合指數(shù)/全部DIP病種綜合指數(shù)×100%）×科室住院成本+Σ藥品成本+Σ耗材成本

DIP病種綜合指數(shù)=（DIP病種醫(yī)療項(xiàng)目收入/全部DTI病種收入×50%+DIP難度系數(shù)積分/全部DIP難度系數(shù)積分×50%）×科室住院成本+Σ藥品成本+Σ耗材成本

（3）     DRG成本核算

DRG成本核算是以DRG分組為核算對(duì)象，主要采取《譽(yù)方醫(yī)管綜合指數(shù)法》進(jìn)行成本核算。

DRG成本核算基本思路：（DRG綜合指數(shù)/全部DRG綜合指數(shù)×100%）×科室住院成本+Σ藥品成本+Σ耗材成本

DRG病種綜合指數(shù)=（DRG病種醫(yī)療項(xiàng)目收入/全部DRG病種收入×30%+病種醫(yī)療項(xiàng)目積分/全部DRG醫(yī)療項(xiàng)目積分×30%+DRG難度系數(shù)積分/全部DRG難度系數(shù)積分×50%）×科室住院成本+Σ藥品成本+Σ耗材成本

總之，醫(yī)改新時(shí)代，賦能從粗放式規(guī)模增收向內(nèi)涵質(zhì)量效益型高質(zhì)量發(fā)展，醫(yī)院加強(qiáng)成本核算成為必然，“成本為王”時(shí)代真的到來，向精益成本核算控制要效益，成為醫(yī)改新時(shí)代的大趨勢(shì)。