一文讀懂 《 醫(yī)保藥品目錄》

2011年實施的《社會保險法》第二十八條規(guī)定：符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施以及急診、搶救的醫(yī)療費用，按照國家規(guī)定從基本醫(yī)療保險基金中支付。

業(yè)內(nèi)公認我國的醫(yī)保目錄制度是從1951年開始，當(dāng)時醫(yī)保制度還沒有社會化，對于剛剛建國財力有限的新中國而言，如何用藥成了大問題。

勞動部會同衛(wèi)生部、全國總工會和部分大企業(yè)按照黨中央、國務(wù)院要求，起草了一個藥品分類名單。經(jīng)多部門討論，*終形成了《適用于實行勞動保險條例企業(yè)的醫(yī)療藥品分類名單(草案)》，共涵蓋498種藥品，這一草案在各實行勞動保險條例的企業(yè)中試行了3個月。試行結(jié)果表明，它符合當(dāng)時的實際需要，所以沒有再作修改，一直實行到自然失效。

這個醫(yī)療藥品分類名單的**特點，是以價格、需要和療效為條件，綜合考慮分別界定為貴重藥品、管制藥品和普通藥品三大類，并給以定義，這也反映了我國當(dāng)時的經(jīng)濟負擔(dān)能力和制藥技術(shù)水平。  

1998年，國務(wù)院發(fā)布22號文件，即《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工工本醫(yī)療保險制度的決定》。   

1999年，勞動和社會保障部會同國家計委、國家經(jīng)貿(mào)委、財政部、衛(wèi)生部、國家藥品監(jiān)管局、國家中醫(yī)藥局印發(fā)了《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥范圍管理暫行辦法》(勞社部發(fā)15號)，2000年正式制定了**版《國家藥品目錄》。

在當(dāng)時的制度設(shè)計中，《藥品目錄》分“甲類目錄”和“乙類目錄”?！凹最惸夸洝钡乃幤肥桥R床治療必需，使用廣泛，療效好，同類藥品中價格低的藥品，“甲類目錄”由國家統(tǒng)一制定，各地不得調(diào)整?！耙翌惸夸洝钡乃幤肥强晒┡R床治療選擇使用，療效好，同類藥品中比“甲類目錄”藥品價格略高的藥品，個人自付費用比例也高于甲類，自付標(biāo)準(zhǔn)由各統(tǒng)籌地區(qū)制定?！耙翌惸夸洝庇蓢抑贫ǎ鹘y(tǒng)籌地區(qū)可適當(dāng)進行調(diào)整。  

**版《國家基本醫(yī)療保險藥品目錄》，共涵蓋西藥913個品種、中成藥575個品種，民族藥47個品種。中藥飲片部分包括28種和1個類別的單方或復(fù)方使用都自費的藥品以及101種在單方使用情況下自費的藥品(該類藥品實行排除法，凡列入目錄內(nèi)的均自費)。

根據(jù)勞動和社會資源保障部文件，《醫(yī)保藥品目錄》原則上每兩年調(diào)整一次，各省、自治區(qū)、直轄市的《藥品目錄》也進行相應(yīng)調(diào)整。

2004年第二版《醫(yī)保藥品目錄》在**版的基礎(chǔ)上進行了以下調(diào)整：一是險種適用范圍從基本醫(yī)療保險擴大到工傷保險。二是在保持用藥水平相對穩(wěn)定與連續(xù)的基礎(chǔ)上，增加了新的品種。三是調(diào)整了《藥品目錄》的分類，對部分劑型進行了歸并，明確了部分藥品準(zhǔn)予支付費用的限定范圍。四是在《藥品目錄》中增加“凡例”，對《藥品目錄》進行解釋和說明。

第二版《藥品目錄》中的基本醫(yī)療保險、工傷保險基金準(zhǔn)予支付費用的西藥品種分別為1027個和1031個，中成藥品種823個，民族藥品種47個。醫(yī)療保險、工傷保險基金不予支付費用的中藥飲片127種及1個類別。

2009年11月，人社部印發(fā)了《關(guān)于印發(fā)國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄的通知》，明確規(guī)定甲類藥品，各省（自治區(qū)、直轄市）不再進行調(diào)整，而乙類藥品調(diào)整品種，各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）應(yīng)按規(guī)定報人社部備案，并對調(diào)整品種總數(shù)（含調(diào)入、調(diào)出和調(diào)整限定支付范圍的藥品品種）進行限制。第三版《醫(yī)保藥品目錄》中未包括談判準(zhǔn)入的藥品。

第三版《醫(yī)保藥品目錄》分凡例、西藥、中成藥和中藥飲片四部分。共2172個藥品，包括西藥1140個，中成藥987個，民族藥45個;**工傷保險基金準(zhǔn)予支付費用的西藥品種20個;**生育保險基金準(zhǔn)予支付費用的西藥品種4個。

2017年2月，人社部發(fā)布《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2017年版)》，新增加藥品339個，同時可適用于工傷保險和生育保險參保人員。調(diào)整目錄中，給予兒童用藥、創(chuàng)新藥、癌癥等重大疾病治療藥物更多的側(cè)重。

第四版《醫(yī)保藥品目錄》分為凡例、西藥、中成藥、中藥飲片四部分，共2588個藥品（含2017、2018年兩次談判準(zhǔn)入藥品），包括西藥1345個、中成藥1243個（含民族藥88個）。

2019年8月，國家醫(yī)療保障局發(fā)布《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2019版）》。

自2000年**版醫(yī)保藥品目錄實施以來，迎來了有史以來調(diào)整力度**的2019年第五版醫(yī)保藥品目錄。該目錄分為凡例、西藥、中成藥、談判藥品、中藥飲片五個部分。共收載西藥和中成藥2643個，其中西藥1322個，中成藥1321個，此外還有包括中藥飲片892個，并根據(jù)專家評審結(jié)果將128個藥品納入擬談判準(zhǔn)入范圍。

與以往《藥品目錄》相比較，第五版目錄除了藥品動態(tài)調(diào)整之外，還明確了地方權(quán)限即不得自行制定目錄或用變通的方法增加目錄內(nèi)藥品，也不得自行調(diào)整目錄內(nèi)藥品的限定支付范圍。

2020年8月，國家醫(yī)療保障局公布《2020年國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整工作方案》和《2020年國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整申報指南》。拉開2020醫(yī)保藥品目錄調(diào)整工作序幕。2020 年藥品目錄調(diào)整分為準(zhǔn)備、申報、專家評審、談判和競價、公布結(jié)果 5 個階段。

**，以實際行動支持新冠肺炎疫情的防控，與新冠肺炎相關(guān)的呼吸系統(tǒng)疾病治療用藥都在擬納入藥品目錄范圍內(nèi)。

第二，在評審程序方面，首次實行企業(yè)自主申報，符合條件產(chǎn)品的企業(yè)可以按要求提交申報材料。國家醫(yī)保局將按相關(guān)工作程序、工作要求及時對這些材料進行審核。

第三，在評審范圍方面，對擬納入評審的藥品進一步聚焦，不再將已經(jīng)上市的所有藥品納入評審范圍。

第四，鼓勵創(chuàng)新的導(dǎo)向鮮明，截止工作方案發(fā)布前一天上市的新藥都能夠納入評審范圍。

第五，加強醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)管理，本次調(diào)整對所有新準(zhǔn)入目錄的藥品一律通過談判或競價的方式同步確定支付標(biāo)準(zhǔn)，有利于提升醫(yī)?；鸬氖褂眯?，同時也有利于減輕患者的自付費用負擔(dān)。

第六，繼續(xù)堅持有進有出，優(yōu)化升級。經(jīng)綜合考慮，被專家評估認為風(fēng)險大于收益的藥品，還有目錄內(nèi)的一些“僵尸藥”，國際上普遍撤市的藥品，以及可以被替代、且價格比較貴但談判失敗的**產(chǎn)品將被調(diào)出目錄，從而為更多臨床價值高的藥品進入目錄騰出空間。

國家醫(yī)療保障局于2020年9月1日正式發(fā)布施行的《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》明確：建立完善醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整機制，原則上國家醫(yī)保目錄每年調(diào)整一次。