2020年醫(yī)保改革大動(dòng)作盤點(diǎn)，國家這盤棋你看懂了嗎？

2020年，新冠疫情的爆發(fā)并沒有影響我國醫(yī)保改革的腳步，醫(yī)保改革穩(wěn)中有序進(jìn)行，國家發(fā)布多項(xiàng)涉及醫(yī)患、醫(yī)藥、高值耗材、醫(yī)保支付方式、商業(yè)保險(xiǎn)的新政策，這些政策的發(fā)布將引發(fā)哪些效應(yīng)，*終指向的目標(biāo)是什么？未來醫(yī)療行業(yè)如何應(yīng)對？

患者方改革

8月27日國家醫(yī)療保障局發(fā)布了《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(征求意見稿)》，《意見稿》主要內(nèi)容有三個(gè)方面：1.個(gè)人賬戶使用范圍擬擴(kuò)至家屬；（2）職工醫(yī)保門診費(fèi)用擬納入報(bào)銷；（3）單位繳費(fèi)擬不再進(jìn)入個(gè)人賬戶。

政策效應(yīng)：此征求意見稿一經(jīng)發(fā)出，引起爭議不斷，作為職工個(gè)人來說，到個(gè)人賬戶的錢確實(shí)是少了，進(jìn)入醫(yī)保基金賬戶的錢無疑會(huì)增多，將進(jìn)一步緩解醫(yī)保基金的壓力；此外，職工醫(yī)保的門診費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷將加強(qiáng)門診共濟(jì)作用，這一項(xiàng)舉措無疑未來將提高門診就診率，降低住院率。個(gè)人賬戶的適用范圍可擴(kuò)至家屬，那么這樣基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶利用率將大幅提升，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?。

醫(yī)藥耗材方改革

1.高值耗材集采：

2020年10月16日，國家高值醫(yī)用耗材聯(lián)合采購辦公室發(fā)布《國家組織冠脈支架集中帶量采購文件（GH-HD2020-1）》，針對的品種為鈷鉻合金或鉑鉻合金材質(zhì)，載藥種類為雷帕素及其衍生物的冠脈支架，于11月5號在天津開標(biāo)。據(jù)悉，冠脈支架**降幅達(dá)93%。第二批高值醫(yī)用耗材國家集采正在醞釀中。日前相關(guān)部門下發(fā)《關(guān)于開展高值醫(yī)用耗材第二批集中采購數(shù)據(jù)快速采集與價(jià)格監(jiān)測的通知》（以下簡稱《通知》）。根據(jù)《通知》，第二批醫(yī)用耗材集采品類將大幅擴(kuò)圍，在**批血管介入類、眼科類等基礎(chǔ)上，增加人工髖關(guān)節(jié)、人工膝關(guān)節(jié)、吻合器等六大品類，目前有關(guān)部門正在對耗材真實(shí)使用量進(jìn)行數(shù)據(jù)采集，以預(yù)估下一輪帶量采購需求。

2.4+7城市藥品集采

2018年11月，《4+7城市藥品集中采購文件》發(fā)布，就此拉開了藥品集中采購的序幕。兩年之后，2020年11月13日，國家醫(yī)療保障局發(fā)布對十三屆全國人大三次會(huì)議第5468號建議的答復(fù)中表示，三批國家集采共包括112個(gè)藥品，按約定采購量測算，每年節(jié)約539億元左右。

國家醫(yī)保藥品目錄準(zhǔn)入談判于12月14日至16日在北京進(jìn)行，談判藥品涉及到癌癥、精神疾病、眼科、兒科等藥品品種。根據(jù)國家醫(yī)保局此前公布的2020年國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整通過形式審查的申報(bào)藥品名單，逾700個(gè)目錄內(nèi)外的西藥、中成藥通過形式審查，其中還包括12款納入《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》中的藥品。

政策效應(yīng)：高值耗材的集采已醞釀已久，高值耗材“吃回扣”的丑聞不斷出現(xiàn)，帶金銷售現(xiàn)象無法遏制的情況下，高值耗材集采無疑成了“擠水分”的利器，從價(jià)格源頭降低醫(yī)保的支付成本，對降低民眾就醫(yī)成本，讓病人“看得起病”，堵住醫(yī)?；鹆魇┒?。

醫(yī)保支付方式改革

6月18日，《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（CHS-DRG）細(xì)分組方案（1.0版）的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕29號）（下稱〈通知〉）在國家醫(yī)療保障局新聞中心發(fā)布?！锻ㄖ芬蟾髟圏c(diǎn)城市參考CHS-DRG細(xì)分組制定本地DRG細(xì)分組，也可直接使用CHS-DRG細(xì)分組開展本地DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)工作。

10月19日，國家醫(yī)保局下發(fā)《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作方案的通知》(以下簡稱《通知》)。通知明確要求用1-2年的時(shí)間，將統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)?？傤~預(yù)算與點(diǎn)數(shù)法相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)住院以按病種分值付費(fèi)為主的多元復(fù)合支付方式。11月4日，國家醫(yī)保局發(fā)布按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)城市名單，共計(jì)71個(gè)城市。

11月9日國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)國家醫(yī)療保障按病種分值付費(fèi)（DIP）技術(shù)規(guī)范和DIP病種目錄庫（1.0版）

政策效應(yīng)：無論是DRG還是DIP，醫(yī)保支付方式改革試點(diǎn)的推行都將或多或少改變醫(yī)院過度醫(yī)療的現(xiàn)象。醫(yī)保將向醫(yī)院購買的醫(yī)療服務(wù)變?yōu)椤安〗M”或“病種”這種標(biāo)準(zhǔn)化產(chǎn)品，通過“支付”為抓手，促使醫(yī)院醫(yī)生改變“誘導(dǎo)醫(yī)療”思路，促進(jìn)醫(yī)院精細(xì)化管理，遏制過度醫(yī)療現(xiàn)象，提高醫(yī)保基金使用效率。

醫(yī)保監(jiān)管體系

12月9日，國務(wù)院會(huì)議通過《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例（草案）》，確定了醫(yī)保部門、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員等的權(quán)責(zé)，規(guī)定按照便民原則，強(qiáng)化醫(yī)療保障服務(wù)，及時(shí)結(jié)算和撥付醫(yī)?；?，提高服務(wù)質(zhì)量，要求加強(qiáng)監(jiān)管和社會(huì)監(jiān)督，嚴(yán)禁通過偽造、涂改醫(yī)學(xué)文書或虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)等騙取醫(yī)?；?，對違法違規(guī)行為通過責(zé)令退回資金、暫停醫(yī)保結(jié)算、罰款、吊銷定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)資格等加大懲戒，管好用好醫(yī)保資金，維護(hù)群眾醫(yī)療保障合法權(quán)益。

政策效應(yīng)：加強(qiáng)對惡意騙保的定點(diǎn)醫(yī)藥、醫(yī)療結(jié)構(gòu)及參保個(gè)人的監(jiān)管與監(jiān)督，為醫(yī)保基金安全樹立行政法規(guī)屏障。

醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)構(gòu)改革

1.重疾險(xiǎn)新規(guī)

11月5日，《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范（2020年修訂版）》（以下簡稱“新規(guī)范”）、《中國人身保險(xiǎn)業(yè)重大疾病經(jīng)驗(yàn)發(fā)生率表（2020）》（以下簡稱“新重疾表”）同時(shí)發(fā)布。此次新規(guī)范和新重疾表主要有三大變化。

變化一：疾病數(shù)量擴(kuò)大為28+3。新規(guī)范中，將原有25種重疾定義完善擴(kuò)展為28種重度疾病和3種輕度疾病

變化二：甲狀腺癌按輕重程度進(jìn)行分級。

變化三：輕癥理賠不超保額30%。

2.國常會(huì)：促進(jìn)人身險(xiǎn)擴(kuò)面提質(zhì)，加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)

國務(wù)院總理李克強(qiáng)12月9日主持召開國務(wù)院常務(wù)會(huì)議，部署促進(jìn)人身保險(xiǎn)擴(kuò)面提質(zhì)穩(wěn)健發(fā)展的措施，滿足人民群眾多樣化需求，一是加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)。支持開發(fā)更多針對大病的保險(xiǎn)產(chǎn)品，做好與基本醫(yī)保等的銜接補(bǔ)充，提高城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)保障能力。促進(jìn)開發(fā)適應(yīng)廣大老齡群體需要和支付能力的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品。鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司將醫(yī)保目錄外的合理醫(yī)療費(fèi)用納入保障范圍。通過有序擴(kuò)大對外開放、加強(qiáng)國際合作，促進(jìn)提升健康保險(xiǎn)發(fā)展和服務(wù)水平。二是按照統(tǒng)一規(guī)范要求，將商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)納入養(yǎng)老保障第三支柱加快建設(shè)。三是提升保險(xiǎn)資金長期投資能力，防止保險(xiǎn)資金運(yùn)用投機(jī)化，強(qiáng)化資產(chǎn)負(fù)債管理，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防控。

政策效應(yīng)：商業(yè)保險(xiǎn)是補(bǔ)充養(yǎng)老和補(bǔ)充醫(yī)療的關(guān)鍵力量，有助于健全多層次社會(huì)保障體系。促進(jìn)商業(yè)人身險(xiǎn)擴(kuò)面、提質(zhì)和穩(wěn)健發(fā)展，不僅有助于服務(wù)民生保障，也是踐行積極應(yīng)對人口老齡化國家戰(zhàn)略的重要內(nèi)容。

●總結(jié)：●

2009年，我國啟動(dòng)新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。新醫(yī)改十一年來,我國基本醫(yī)療保障體系覆蓋人口達(dá)到13億多,參保率穩(wěn)定在95%。改革為近14億人帶來了實(shí)實(shí)在在的獲得感：世界上規(guī)模**的基本醫(yī)療保障網(wǎng)覆蓋城鄉(xiāng)，居民主要健康指標(biāo)總體優(yōu)于中高收入國家平均水平……據(jù)2019醫(yī)?；鸾y(tǒng)計(jì)，全年基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總收入、總支出分別為23334.87 億元、19945.73億元，年末累計(jì)結(jié)存[1]26912.11億元。全年職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入14883.87億元，同比增長9.94%，其中統(tǒng)籌基金收入9185.84億元（醫(yī)保統(tǒng)籌基金是指某統(tǒng)籌地區(qū)所有用人單位為職工繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中，扣除劃入個(gè)人帳戶后的其余部分）；基金支出11817.37億元，同比增長10.37%，其中統(tǒng)籌基金支出7120.30億元；年末累計(jì)結(jié)存21850.29億元，其中統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)存13573.79億元，個(gè)人賬戶累計(jì)結(jié)存[2]8276.50億元。全年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入8451.00億元，同比增長7.71%[3]；支出8128.36億元，同比增長14.23%[4]；年末累計(jì)結(jié)存5061.82億元。

從數(shù)據(jù)來看，我國醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)存金額還保持著穩(wěn)步結(jié)余，群眾看病的錢袋子似乎還“沉甸甸”的，但隨著我國社會(huì)人口老年化趨勢不斷加重，65歲及以上老年人口從1990年的6299萬增加到2000年的8811萬，占總?cè)丝诘谋壤?.57%上升為6.96%，目前中國人口已經(jīng)進(jìn)入老年型。預(yù)計(jì)到2040年，65歲及以上老年人口占總?cè)丝诘谋壤龑⒊^20%。同時(shí)，老年人口高齡化趨勢日益明顯：80歲及以上高齡老人正以每年5%的速度增加，到2040年將增加到7400多萬人。而隨著我國低生育率卻一路下跌，根據(jù)*新調(diào)查顯示2019年我國出生人口1465萬人，比2018年減少58萬人，人口出生率為10.48‰，比2018年下降0.46個(gè)千分點(diǎn)。10.48‰的人口出生率創(chuàng)新中國成立70年以來新低。未來，隨著我國的老齡人口比例的不斷上升，隨之而來的醫(yī)療、養(yǎng)老壓力增大，而實(shí)際能為醫(yī)保基金和養(yǎng)老基金買單的人越來越少（出生率降低，就業(yè)人口減少）。醫(yī)保個(gè)人賬戶單位繳存部分納入醫(yī)保統(tǒng)籌、發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、打擊醫(yī)保騙保行政法規(guī)的頒布、醫(yī)保支付方式的改革、醫(yī)藥及耗材加大集采力度，這都是為了未來我國醫(yī)?；鸢踩档锥龅目刭M(fèi)舉措。未來，新的方向和新的趨勢會(huì)越來越明顯：

1. 商業(yè)保險(xiǎn)將迎來新機(jī)遇，隨著我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展，以及醫(yī)療集團(tuán)不斷發(fā)展，美國凱撒模式將是我國高端醫(yī)療的發(fā)展方向，凱撒模式是集“醫(yī)療與商業(yè)健康險(xiǎn)”于一身的醫(yī)療服務(wù)體系，把健康管理和健康保險(xiǎn)融合在一起，普通人在需要更高端的醫(yī)療服務(wù)和更昂貴的藥品時(shí)，商業(yè)保險(xiǎn)就為其提供了更多一層次的保障，發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)的共濟(jì)效應(yīng)，緩解基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金壓力；

2. 門診就診率將大大提高，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶可用于門診報(bào)銷后以及DRG付費(fèi)下，原本不需要住院治療卻因?yàn)榱双@得更高比例的報(bào)銷而住院的患者將大幅減少，尤其是占就診患者10%的慢病特病患者；

3. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)機(jī)遇與挑戰(zhàn)并存，醫(yī)保支付方式改革將倒逼醫(yī)院信息化以及醫(yī)生的診療方式、醫(yī)院管理方式做出改變，DRG和DIP對醫(yī)療機(jī)構(gòu)是“掣肘”還是“發(fā)展”，需要醫(yī)院認(rèn)真對待。大型民營醫(yī)療集團(tuán)如何依托醫(yī)療團(tuán)隊(duì)以及先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)，利用商業(yè)保險(xiǎn)讓患者為自己的“服務(wù)”買單，這也是未來的一個(gè)新的方向。

4. 醫(yī)藥、耗材集采將對行業(yè)大洗牌，游戲規(guī)則也將重建，醫(yī)藥及耗材廠家需要思考的是，如何提質(zhì)降價(jià)的同時(shí)突出重圍，搶占醫(yī)保這塊大蛋糕。