依法管理“救命錢”！國務(wù)院通過《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》

北京譽(yù)方醫(yī)院管理中心首席顧問：秦永方

12月9日的國務(wù)院常務(wù)會(huì)議通過《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例（草案）》，李克強(qiáng)總理強(qiáng)調(diào)，“必須堅(jiān)持以人民健康為中心，依法管好用好醫(yī)保資金，維護(hù)群眾醫(yī)療保障合法權(quán)益。 ”

管好人民群眾的“救命錢”

國家醫(yī)保局提供的數(shù)據(jù)顯示，截至去年年底，我國全口徑基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)已超過13.5億人，參保覆蓋面穩(wěn)定在95%以上。

《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例（草案）》，確定了醫(yī)保部門、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員等的權(quán)責(zé)，規(guī)定按照便民原則，強(qiáng)化醫(yī)療保障服務(wù)，及時(shí)結(jié)算和撥付醫(yī)保基金，提高服務(wù)質(zhì)量。進(jìn)一步明確，嚴(yán)禁通過偽造、涂改醫(yī)學(xué)文書或虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)等騙取醫(yī)保基金，對違法違規(guī)行為通過責(zé)令退回資金、暫停醫(yī)保結(jié)算、罰款、吊銷定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)資格等加大懲戒。

李克強(qiáng)總理指出，“醫(yī)?；鸩粌H含有國家財(cái)政的投入，也含有老百姓的個(gè)人繳費(fèi)。隨著我國經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和人民生活水平的持續(xù)提高，人民群眾對健康的重視程度日益提升，個(gè)人的醫(yī)?；鹄U費(fèi)水平也在逐年升高。因而一定要加強(qiáng)監(jiān)管和社會(huì)監(jiān)督。讓廣大群眾相信這筆錢投進(jìn)來、參保了，資金是完全有保障的，從而進(jìn)一步提高個(gè)人參保的積極性。醫(yī)保基金覆蓋這么龐大規(guī)模的人群，管理這筆資金也必須有法可依。通過制定條例進(jìn)一步發(fā)揮醫(yī)?；饘踞t(yī)療的支撐作用，使其更加有效、合理和安全地使用。”

總理重申，對騙取套取醫(yī)?；鸬冗`法違規(guī)行為，必須依法予以嚴(yán)肅查處，不給不法分子任何可乘之機(jī)。

醫(yī)療需求與服務(wù)提供“無限性”影響醫(yī)?；鸢踩?/strong>

隨著我國基本醫(yī)保制度不斷完善，醫(yī)療保障范圍逐步擴(kuò)大，報(bào)銷水平不斷提高，越來越多的救命救急好藥、老百姓常用藥降價(jià)進(jìn)入醫(yī)保，異地報(bào)銷便利，一站式結(jié)算等，不斷提升人們對醫(yī)保改革的獲得感。

隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，人們收入水平不斷提升，特別是人口老齡化加速及疾病譜變化，對醫(yī)療的需求越來越多樣化，人民對醫(yī)療健康需求的無限性日趨提升；醫(yī)療服務(wù)提供方成本收入驅(qū)動(dòng)無限性的沖動(dòng)，一些過度醫(yī)療等不規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)行為；醫(yī)療健康消費(fèi)的無限性、醫(yī)院成本收入驅(qū)動(dòng)的無限性，與醫(yī)?；鸬挠邢扌?，三者之間的矛盾逐步凸顯，如何提高醫(yī)?；鸬氖褂眯剩Ｕ厢t(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)可控需要有法可依。

《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管條例（征求意見稿）》公開征求意見

為加強(qiáng)醫(yī)療保障法制建設(shè)，規(guī)范醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理，保障基金安全，提高基金使用效率，維護(hù)醫(yī)療保障相關(guān)主體的合法權(quán)益，國家醫(yī)保局研究起草了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管條例（征求意見稿）》，2019年4月11日-2019年5月10日前開始向社會(huì)公開征求意見。

條例**章總則包括【目的依據(jù)】、【適用范圍】、【基本原則】、【政府責(zé)任】等；第二章監(jiān)管機(jī)構(gòu)包括【部門責(zé)任】、【醫(yī)療保障行政部門】、【監(jiān)督執(zhí)法機(jī)構(gòu)】、【監(jiān)督協(xié)議履行】、【聯(lián)合監(jiān)管】、【第三方監(jiān)管】等；第三章監(jiān)管方式包括【檢查方式】、【信用管理】、【信息報(bào)告】、【飛行檢查】、【智能監(jiān)控】、【舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)】、【人大監(jiān)督】、【社會(huì)監(jiān)督】等八方面；第四章監(jiān)管內(nèi)容包括【經(jīng)辦機(jī)構(gòu)】、【定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)】、【協(xié)議管理醫(yī)師藥師】、【個(gè)人義務(wù)】、【教唆幫助】、【積極配合】、【保密規(guī)定】等；第五章法律責(zé)任包括【違約處理】、【違法違規(guī)處罰】、【情節(jié)輕微】、【情節(jié)較重】、【情節(jié)嚴(yán)重】、【情節(jié)特別嚴(yán)重】、【出租出借】、【偽造變造】、【行政部門及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)責(zé)任】、【減輕處罰】、【信用懲戒】、【綜合監(jiān)管】、【刑事責(zé)任】、【處理期間結(jié)算】、【申訴】等；第六章附則包括【違規(guī)費(fèi)用定義】、【追回退回基金】、【社會(huì)第三方】、【施行時(shí)間】等。

加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管政策梳理

2020年3月，中共中央 國務(wù)院《深化醫(yī)療保障制度改革的意見》指出，醫(yī)療保障基金是人民群眾的“保命錢”，必須始終把維護(hù)基金安全作為首要任務(wù)。要織密扎牢醫(yī)?；鸨O(jiān)管的制度籠子，著力推進(jìn)監(jiān)管體制改革，建立健全醫(yī)療保障信用管理體系，以零容忍的態(tài)度嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，確保基金安全高效、合理使用。

2020年6月，國務(wù)院辦公廳《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號(hào)）明確提出，醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X”、“救命錢”，黨中央、國務(wù)院高度重視醫(yī)?；鸢踩?。指出，受監(jiān)管制度體系不健全、激勵(lì)約束機(jī)制不完善等因素制約，醫(yī)?；鹗褂眯什桓?，欺詐騙保問題普發(fā)頻發(fā)，基金監(jiān)管形勢較為嚴(yán)峻。強(qiáng)調(diào)，加快推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系改革，構(gòu)建全領(lǐng)域、全流程的基金安全防控機(jī)制，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，維護(hù)社會(huì)公平正義，不斷提高人民群眾獲得感，促進(jìn)我國醫(yī)療保障制度健康持續(xù)發(fā)展。

2019年，國家醫(yī)療保障局關(guān)于做好2019年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知（醫(yī)保發(fā)〔2019〕14號(hào)）強(qiáng)調(diào)，加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管，堅(jiān)決打擊欺詐騙保行為，切實(shí)保障基金安全。

2018年，《關(guān)于當(dāng)前加強(qiáng)醫(yī)保協(xié)議管理確?；鸢踩嘘P(guān)工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕21號(hào)）明確，各級醫(yī)療保障管理部門要充分認(rèn)識(shí)協(xié)議管理的重要作用，在定點(diǎn)申請、協(xié)議履行、費(fèi)用審核、評估考核等各環(huán)節(jié)中嚴(yán)格把關(guān)、加強(qiáng)監(jiān)管，對違反協(xié)議約定騙取醫(yī)保基金的行為保持高壓、重拳出擊。

2018年12月，為切實(shí)保障醫(yī)療保障基金安全，鼓勵(lì)社會(huì)各界舉報(bào)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為，加大對欺詐騙保行為的打擊力度，國家醫(yī)療保障局辦公室、財(cái)政部辦公廳制定了《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法》（醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕22號(hào)）。

國家醫(yī)保局醫(yī)保監(jiān)管成績顯著

國家醫(yī)保局成立，很快組織了全國各地飛行檢查。從群眾舉報(bào)、后臺(tái)大數(shù)據(jù)等渠道篩選典型案例，突擊進(jìn)駐醫(yī)院查病歷、財(cái)務(wù)情況等，揪出欺詐騙保行為。2019年，國家醫(yī)保局共組織57個(gè)飛行檢查組，對92家大型三甲公立醫(yī)院進(jìn)行了重點(diǎn)查處，初步查實(shí)違規(guī)資金21.67億元。此外，國家醫(yī)保局還組織開展了打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理，全國共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)81.50萬家，占定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)總數(shù)的99.45%，共查處定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)26.4萬家。專項(xiàng)治理期間，共追回資金115.56億元。