從患、保、醫(yī)、藥四個(gè)角度，看DRG/DIP改革成效

2017年，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》，要求全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。2020年，中共中央、國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》，進(jìn)一步明確提出“建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制”的改革任務(wù)。按照黨中央、國(guó)務(wù)院要求，2021年11月，在推進(jìn)DRG（按疾病診斷相關(guān)分組）/DIP（按病種分值付費(fèi)）支付方式改革試點(diǎn)取得成效的基礎(chǔ)上，國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》，提出支付方式改革于2025年底前實(shí)現(xiàn)全覆蓋。

當(dāng)前，醫(yī)保支付方式改革取得積極進(jìn)展?？偨Y(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，推廣DRG/DIP付費(fèi)改革，是撬動(dòng)醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的重要支點(diǎn)。

四項(xiàng)建設(shè) 夯實(shí)改革基礎(chǔ)

患者的健康需求具有無(wú)限性，而醫(yī)保基金相對(duì)有限。用有限的醫(yī)保基金為患者提供盡可能好的醫(yī)療服務(wù)，需要醫(yī)療、醫(yī)保共同協(xié)作，相向而行?！禗RG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》重要內(nèi)容之一就是“打基礎(chǔ)”，并明確提出要重點(diǎn)抓好專(zhuān)業(yè)能力、信息系統(tǒng)、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和示范點(diǎn)四項(xiàng)建設(shè)任務(wù)。牢牢抓住這四項(xiàng)建設(shè)任務(wù)，不斷夯實(shí)醫(yī)保制度改革的基礎(chǔ)，是支付方式改革行穩(wěn)致遠(yuǎn)的重要保障。

專(zhuān)業(yè)能力建設(shè)既要求醫(yī)保部門(mén)不斷提高政策管理水平和業(yè)務(wù)經(jīng)辦能力，也要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷提高精細(xì)化管理能力。隨著DRG/DIP改革推進(jìn)，一些公立醫(yī)院無(wú)論是院領(lǐng)導(dǎo)還是醫(yī)保管理人員，都能夠持續(xù)加深對(duì)DRG/DIP改革的理解，主動(dòng)適應(yīng)DRG/DIP支付方式改革，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理：一方面加強(qiáng)院內(nèi)各個(gè)部門(mén)之間的管理協(xié)同，另一方面通過(guò)開(kāi)展跨科室病種臨床路徑分析、完善收治病種結(jié)構(gòu)、強(qiáng)化重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)等，提高醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理能力，提升醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率。

在信息系統(tǒng)建設(shè)方面，國(guó)家醫(yī)保局依托全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，制定DRG/DIP相關(guān)信息系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。各地結(jié)合實(shí)際，設(shè)置DRG/DIP功能模塊的規(guī)則、參數(shù)并持續(xù)完善。近年來(lái)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在推進(jìn)智慧醫(yī)院建設(shè)和醫(yī)院信息標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)方面取得了長(zhǎng)足進(jìn)步，為醫(yī)保支付方式改革落地奠定了很好的信息化基礎(chǔ)。

技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)是不斷完善、不斷規(guī)范的過(guò)程。開(kāi)發(fā)和完善DRG/DIP付費(fèi)改革技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，不斷規(guī)范完善經(jīng)辦流程，是提高改革質(zhì)量和效率，提高改革標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化水平的重要內(nèi)容。目前，國(guó)家層面已建立了相應(yīng)的規(guī)范并不斷完善，各省、各統(tǒng)籌地區(qū)的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范也在不斷完善過(guò)程中。

示范點(diǎn)建設(shè)是推進(jìn)DRG/DIP支付方式改革的重要抓手。各試點(diǎn)城市和各地的試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極開(kāi)展改革探索和創(chuàng)新，對(duì)其他尚未改革的地區(qū)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)起到了積極的示范和促進(jìn)作用。

持續(xù)推進(jìn) 顯現(xiàn)四個(gè)成效

DRG/DIP改革已完成首輪3年試點(diǎn)，101個(gè)國(guó)家試點(diǎn)地區(qū)全部進(jìn)入實(shí)際付費(fèi)階段，初步顯示出醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理加強(qiáng)、運(yùn)行機(jī)制改變，群眾就醫(yī)便捷性提高、費(fèi)用負(fù)擔(dān)減輕、滿(mǎn)意度提升，醫(yī)保管理手段加強(qiáng)、基金使用績(jī)效提高等積極效果。DRG/DIP改革正在對(duì)醫(yī)療醫(yī)藥行業(yè)生態(tài)產(chǎn)生重大而深遠(yuǎn)的影響。

參保人獲得感不斷增強(qiáng)。從101個(gè)試點(diǎn)地區(qū)情況看，DRG/DIP改革普遍產(chǎn)生了群眾就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)減輕、便捷性改善、滿(mǎn)意度提高的預(yù)期效果。就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)減輕主要表現(xiàn)為患者醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人負(fù)擔(dān)比例逐步得到控制，試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均費(fèi)用增幅放緩甚至有所下降。就醫(yī)便捷性改善主要體現(xiàn)在引導(dǎo)各地構(gòu)建分級(jí)診療格局。通過(guò)DRG/DIP改革特有的設(shè)置基礎(chǔ)（基層）病種、實(shí)行同城同病同價(jià)的機(jī)制，在一定程度上抑制了大醫(yī)院的“虹吸效應(yīng)”和“大小通吃”現(xiàn)象，促進(jìn)了分級(jí)診療落地。就醫(yī)滿(mǎn)意度提高主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是參保人住院費(fèi)用和住院時(shí)長(zhǎng)有所下降，有效降低了就醫(yī)經(jīng)濟(jì)成本和社會(huì)成本，群眾獲得感增強(qiáng)；二是就醫(yī)體驗(yàn)改善，基于臨床路徑管理得到加強(qiáng)，有利于減少過(guò)度診療和不合理支出，群眾就醫(yī)滿(mǎn)意度有所提升。

醫(yī)?；鹗褂每?jī)效有所提高。實(shí)施DRG/DIP改革后，一些地區(qū)醫(yī)?；鸪У木置娴玫脚まD(zhuǎn)，可持續(xù)性增強(qiáng)；基金結(jié)算率整體提升，一些地區(qū)基金預(yù)算不足的局面明顯改觀；通過(guò)“結(jié)余留用”機(jī)制激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)精細(xì)化管理的內(nèi)生動(dòng)力，引導(dǎo)適宜醫(yī)療技術(shù)、藥品耗材的合理使用，醫(yī)?；A(chǔ)性作用得到更好發(fā)揮；試點(diǎn)地區(qū)醫(yī)保部門(mén)不斷提升專(zhuān)業(yè)能力，豐富管理手段，醫(yī)保管理能力進(jìn)一步增強(qiáng)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部成本控制加強(qiáng)。DRG/DIP改革有利于促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)整病種收治結(jié)構(gòu)，提高CMI（病例組合指數(shù)）；促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)精細(xì)化管理，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制成本。在“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”管理機(jī)制下，很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)加強(qiáng)成本控制實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保結(jié)余留用。

醫(yī)藥創(chuàng)新發(fā)展得到支持。DRG/ DIP改革正在全方位、全過(guò)程、全環(huán)節(jié)地觸動(dòng)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)藥耗材生產(chǎn)兩個(gè)供方利益，并影響其行為。除了對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收益和管理等方面正在發(fā)揮積極影響，還有利于對(duì)醫(yī)療、醫(yī)藥領(lǐng)域的創(chuàng)新發(fā)展產(chǎn)生積極促進(jìn)作用。DRG/ DIP改革通過(guò)建立和完善權(quán)重、系數(shù)、費(fèi)率等動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，通過(guò)建立完善特例單議、除外等機(jī)制，探索引導(dǎo)支持醫(yī)藥新技術(shù)合理使用。同時(shí)，通過(guò)制定中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種，建立完善傾斜支付等機(jī)制，促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展。

聲明：以上圖文整理自健康報(bào)；作者：國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長(zhǎng) 黃華波。僅做行業(yè)信息傳遞、學(xué)術(shù)交流，如發(fā)現(xiàn)有侵犯您知識(shí)產(chǎn)權(quán)的內(nèi)容，請(qǐng)與我們?nèi)〉寐?lián)系，我們會(huì)及時(shí)修改或刪除。