國(guó)家醫(yī)保局明確，加大飛檢力度

上市連鎖藥店被點(diǎn)名約談

國(guó)家醫(yī)保局明確加大飛檢力度

6月2日，國(guó)家醫(yī)保局就近期對(duì)一上市連鎖藥店約談情況發(fā)布答記者問(wèn)相關(guān)記錄，涉及約談原因、約談重點(diǎn)、企業(yè)回應(yīng)、行業(yè)普遍問(wèn)題、行業(yè)合規(guī)要求、下一步監(jiān)管舉措等6方面問(wèn)題。

約談指出，醫(yī)保部門(mén)在基金監(jiān)管工作中發(fā)現(xiàn)該上市連鎖藥店旗下一些定點(diǎn)門(mén)店存在串換藥品、超量開(kāi)藥、為暫停醫(yī)保結(jié)算的定點(diǎn)零售門(mén)店代為進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算、藥品購(gòu)銷(xiāo)存記錄不匹配、處方藥銷(xiāo)售不規(guī)范等問(wèn)題，造成醫(yī)保基金損失。目前，相關(guān)門(mén)店已按規(guī)定被醫(yī)保部門(mén)作出暫停撥付或追回醫(yī)保基金、處違約金或行政罰款、解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等處理處罰。

該企業(yè)負(fù)責(zé)人表示將成立工作組進(jìn)一步整改，包括組織旗下1萬(wàn)多家藥店自查自糾、建立內(nèi)部監(jiān)管機(jī)制、加強(qiáng)與醫(yī)保部門(mén)對(duì)接等，并于本月底前提交整改情況報(bào)告。

國(guó)家醫(yī)保局明確，下一步還將結(jié)合今年飛行檢查、專(zhuān)項(xiàng)整治情況，對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題比較嚴(yán)重的相關(guān)機(jī)構(gòu)開(kāi)展約談。

未來(lái)，國(guó)家醫(yī)保局仍將采取點(diǎn)線面結(jié)合的監(jiān)管形式，加大飛檢力度、提升專(zhuān)項(xiàng)整治效果、持續(xù)展開(kāi)日常監(jiān)管。

具體包括增加定點(diǎn)連鎖藥店的抽查比重，提前開(kāi)展數(shù)據(jù)分析、帶著線索檢查；總結(jié)虛假購(gòu)藥、串換藥品等違法違規(guī)問(wèn)題行為特點(diǎn)，針對(duì)性開(kāi)發(fā)數(shù)據(jù)篩查模型；聯(lián)合*高檢、*高法等部門(mén)發(fā)揮監(jiān)管合力，增加全國(guó)日常巡查、例行檢查頻次等。

同時(shí)，國(guó)家醫(yī)保局還強(qiáng)調(diào)強(qiáng)化技術(shù)手段應(yīng)用。持續(xù)開(kāi)展智能監(jiān)控，對(duì)定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用進(jìn)行全面自動(dòng)審核，及時(shí)攔截違法違規(guī)行為，拒付不合理的醫(yī)?；鹬С觥７e極探索推進(jìn)藥品追溯碼在基金監(jiān)管中的應(yīng)用，從根本上避免醫(yī)保藥品二次銷(xiāo)售，杜絕倒買(mǎi)倒賣(mài)醫(yī)保藥品的發(fā)生。

國(guó)家飛檢新進(jìn)展

“回頭看”首次落地展開(kāi)

5月中旬，2024年國(guó)家醫(yī)?；痫w檢第二場(chǎng)啟動(dòng)會(huì)已在海南海口召開(kāi)。按照工作安排，本組飛行檢查將對(duì)當(dāng)?shù)?家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、2家定點(diǎn)連鎖藥店2022年至2023年醫(yī)?；鹗褂?、管理及有關(guān)內(nèi)控制度建設(shè)、實(shí)施情況進(jìn)行檢查。

同時(shí)，為持續(xù)保持監(jiān)管壓力，往年飛檢文件中提及的“適時(shí)組織力量對(duì)被檢機(jī)構(gòu)整改情況進(jìn)行‘回頭看’”在今年正式落地，現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)抽取了1家已經(jīng)接受過(guò)國(guó)家飛行檢查的機(jī)構(gòu)作為被檢機(jī)構(gòu)，首次開(kāi)展了國(guó)家飛行檢查“回頭看”。

國(guó)家醫(yī)保局在此前的政策解讀中已提到，為避免已查過(guò)的機(jī)構(gòu)認(rèn)為幾年內(nèi)不會(huì)再查，在規(guī)范使用醫(yī)?；鸱矫娈a(chǎn)生懈怠思想，今年將從往年已經(jīng)飛行檢查過(guò)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，抽取一定比例進(jìn)行“回頭看”，引導(dǎo)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)將加強(qiáng)內(nèi)部管理、規(guī)范基金使用作為主動(dòng)意識(shí)和自覺(jué)行動(dòng)。

按照計(jì)劃，國(guó)家飛檢組將隨機(jī)抽取5個(gè)省，從上述省接受過(guò)2022年及以前年度國(guó)家飛檢的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，隨機(jī)抽取1家進(jìn)行“回頭看”檢查，查處重點(diǎn)主要是關(guān)注以前年度檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題是否依然存在，是否整改到位。

今年全國(guó)飛檢的現(xiàn)場(chǎng)檢查相關(guān)工作將在9月底前完成，對(duì)于后續(xù)整改，國(guó)家醫(yī)保局強(qiáng)調(diào)要堅(jiān)持寬嚴(yán)相濟(jì)，對(duì)違法違規(guī)行為區(qū)分性質(zhì)分類(lèi)處置，對(duì)以往檢查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題要求整改或自查自糾后，仍屢查屢犯的，要從嚴(yán)從重處置；對(duì)主觀惡意的欺詐騙保問(wèn)題，要綜合運(yùn)用司法、行政、協(xié)議等手段嚴(yán)厲打擊。

此外，還要健全長(zhǎng)效機(jī)制，各省應(yīng)舉一反三，針對(duì)國(guó)家飛行檢查指出的典型性、普遍性、突出性問(wèn)題，在全省范圍開(kāi)展集中整治，做到查處一個(gè)、糾治一批、規(guī)范一片。要用好國(guó)家飛行檢查結(jié)果，探索開(kāi)展典型案例內(nèi)部通報(bào)等工作，強(qiáng)化以案為鑒、以案促改和警示教育。

國(guó)家衛(wèi)健委等14部門(mén)在《2024年糾正醫(yī)藥購(gòu)銷(xiāo)領(lǐng)域和醫(yī)療服務(wù)中不正之風(fēng)工作要點(diǎn)》也指出，要聯(lián)合開(kāi)展飛行檢查，實(shí)現(xiàn)所有省份全面覆蓋，加強(qiáng)后續(xù)整改的跟蹤督辦。