展望2020：觀察中國醫(yī)改的9個(gè)維度

朋友說，打電話不是為了抱怨，而是想問問，原因是什么？能解決嗎？需要多長時(shí)間解決？

我們是媒體同行，都持漸進(jìn)改良立場。我們不信日月?lián)Q新天，只信日積跬步，不棄涓滴。然而他的問題也挑戰(zhàn)了我們的自信——

八點(diǎn)健聞已上線一周年，作為媒體人，我們自認(rèn)為可在醫(yī)療健康領(lǐng)域，藉理性之框架，梳篦蕪雜之現(xiàn)實(shí)。并相信萬物皆有解，即便是次優(yōu)解。

回溯2019，中國醫(yī)改波瀾壯闊：藥品帶量集采，醫(yī)保目錄談判及動(dòng)態(tài)調(diào)整，啟動(dòng)醫(yī)保版DRGs試點(diǎn)，醫(yī)聯(lián)體及醫(yī)共體兩級診療機(jī)制，給社會辦醫(yī)國民待遇，促進(jìn)醫(yī)生自由流動(dòng)，全國統(tǒng)一的電子醫(yī)保卡和電子健康卡，國產(chǎn)新藥PD-1抑制劑上市……

所有這些勵(lì)精圖治的宏大圖景，卻不幸在這一年底與一件悲劇性的個(gè)體事件相遇。這再次表明，無論我們?nèi)绾蜗嘈爬硇缘牧α浚F(xiàn)實(shí)依然以它的悲傷和深沉，以它天然的不完美、不確定挑戰(zhàn)我們的信仰。

悲劇性事件在世界醫(yī)改史上屢見不鮮。無論是“社會主義醫(yī)療典范”的英國NHS體制，還是“平等主義模范”的加拿大NHI體制，都出現(xiàn)過個(gè)別患者在一個(gè)看似強(qiáng)大完善的體系中四處碰壁，乃至不得醫(yī)治而死的悲劇。再放眼德國、法國、日本、斯堪的納維亞諸國，這些在WHO醫(yī)療體系評級中名列前茅的國家醫(yī)保體系，在其建立、修正與演進(jìn)過程中，無一不持續(xù)地充滿沖突。

我們看到，現(xiàn)實(shí)中的悲劇與沖突，為世界各國提供了改革的動(dòng)力，提供了難得的政治契機(jī)與時(shí)間窗口。在中國，發(fā)生在2019年底的悲劇事件，是漫長歷史演進(jìn)的偶發(fā)性后果，它們固然給改革者造成了壓力，但也為改革注入了更大的外部動(dòng)力。自廟堂之高，至江湖之遠(yuǎn)，全民對醫(yī)療改革的呼聲高漲，這正是前所未有的機(jī)遇。

中國自1998年起啟動(dòng)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，于2003年發(fā)起新農(nóng)村合作醫(yī)療，又于2007年開展城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，從而以三大體系覆蓋了幾乎全部國民。這一路徑，符合世界各國醫(yī)改的路徑——即先以覆蓋起步，從而首先達(dá)成社會的倫理目標(biāo)：所有國民均有享受醫(yī)療保障的權(quán)利，國家應(yīng)實(shí)現(xiàn)對全體國民的醫(yī)保覆蓋。

在倫理目標(biāo)之外，一個(gè)覆蓋全民的統(tǒng)一醫(yī)保體系還具有天然的經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢——可以促成“單一購買人”的誕生，并以其強(qiáng)大談判力，與以醫(yī)院、藥企為主體的供給方進(jìn)行強(qiáng)勢談判，從而形成有利于患者和支付方的醫(yī)藥市場價(jià)格。

在中國，這一改革并不順利。城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民及新農(nóng)合三大醫(yī)保體系長期沒有完全打通，長期難以形成真正的單一購買人。從而，在過去十年，支付方缺乏與供給方的談判力量。

2018年國家醫(yī)保局成立，集合了三大醫(yī)保體系，成為真正的單一購買人。人們很快看見，如同所有顯性及隱性地采取單一醫(yī)保體系的國家一樣，國家醫(yī)保局同時(shí)在兩線突圍：一是針對藥品供給方展開供需談判，此舉收效顯著，虛高了數(shù)十年的中國藥價(jià)在2019年轟然倒塌；一是針對醫(yī)院和醫(yī)生，這一供需談判才剛展開，而尤為復(fù)雜艱難。

為什么？

原因有二。其一，相比有形的醫(yī)藥產(chǎn)品，以人力資本和勞動(dòng)為基礎(chǔ)的醫(yī)療服務(wù)天然難以量化。DRGs已將對醫(yī)療服務(wù)的量化做到**，但仍有不少難以企及之處。

其二，作為中國醫(yī)療服務(wù)主體的公立醫(yī)院，長期以來是一個(gè)角色分裂的存在：上世紀(jì)八十年代起，自由市場理念風(fēng)行，中國公立醫(yī)療體系一度奉市場機(jī)制為圭臬。此后數(shù)十年，公立醫(yī)院一方面仍存體制內(nèi)的身份，并被作為事業(yè)單位嚴(yán)格管理，另一方面卻被完全推向市場，成為在市場中拼殺的企業(yè)。

于是，在相當(dāng)長的時(shí)期內(nèi)，中國以地市為統(tǒng)籌單位的分散的醫(yī)?；穑荚诿鎸γ麨楣?、實(shí)為私營的萬余家公立醫(yī)院。在這一高度分散的醫(yī)療市場供需談判中，醫(yī)保方長期處于力有不逮的狀態(tài)。

2018年，國家醫(yī)保局設(shè)立，形勢發(fā)生重大逆轉(zhuǎn)。談判桌的這一邊，過去的數(shù)百個(gè)醫(yī)保談判人，已經(jīng)集中為一個(gè)強(qiáng)大的單一談判人和購買人；談判桌的另一邊，作為供給方的醫(yī)院，卻至今尚未形成明晰、集中的談判代理機(jī)制。

這一局面，表面上對醫(yī)院和醫(yī)生群體不利，實(shí)質(zhì)上是對全局不利。這是因?yàn)?，“醫(yī)保-醫(yī)院”談判絕非一場你死我活的斗爭，而在于尋求一種持續(xù)、動(dòng)態(tài)的供需平衡——這正是世間辯證法。平衡的過程，也即合理的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成的過程，虛高的藥價(jià)被降下來后，醫(yī)生應(yīng)該獲得更具競爭力的陽光化收入。平衡的結(jié)果，既決定支付方的成本，亦將決定供給方的行為模式，而供給方的醫(yī)療服務(wù)行為，又將影響中國億萬患者的就醫(yī)體驗(yàn)。

展望2020，我們可能看到：

中國醫(yī)改的主導(dǎo)者依然是醫(yī)保。改革主線仍將延續(xù)醫(yī)保—醫(yī)藥、醫(yī)?！t(yī)院的兩大供需談判市場，后者將尤其是重中之重—— 一個(gè)強(qiáng)大的國家層面的單一購買人，集中代表建立在各省、地市醫(yī)保統(tǒng)籌基礎(chǔ)上的數(shù)百個(gè)醫(yī)?；饐挝?，將持續(xù)、常態(tài)化地與醫(yī)藥、醫(yī)院供給方展開談判。

一個(gè)長期角色分裂的公立醫(yī)院體系，將藉由強(qiáng)大的“單一購買人”之力，被逐步拉回到名副其實(shí)的公共服務(wù)體系。此種情形，我們在四十年代NHS初創(chuàng)時(shí)看到過——英國政府將醫(yī)院逐步公有化，并*終將原地方醫(yī)院、私立醫(yī)院和慈善醫(yī)院的醫(yī)生，全部轉(zhuǎn)化為政府雇員。

一個(gè)逐步被拉回真正公共服務(wù)框架的公立醫(yī)院系統(tǒng)，通過自身的服務(wù)能力，將奮力競爭醫(yī)保基金（也包括患者自付費(fèi)用）。但這個(gè)體系勢必要建立集中、有效的談判代理人制度，非此不能保障醫(yī)院與醫(yī)生的權(quán)益，亦非此不能*終保障患者的權(quán)益。

一個(gè)發(fā)展緩慢、但仍在持續(xù)演進(jìn)的民營醫(yī)療市場。它的繁榮與機(jī)遇，將主要取決于醫(yī)生人力資源的解放與自由流動(dòng)——只有面對自由流動(dòng)的醫(yī)生人力資源，民營醫(yī)療與公立醫(yī)療才能擁有真正平等的競爭規(guī)則。

一個(gè)激烈整合的醫(yī)藥和醫(yī)械市場。如今的數(shù)千家藥企將在未來數(shù)年持續(xù)削減。*終，這一數(shù)字可能縮減到一千家以下。這些企業(yè)將通過真正的產(chǎn)品研發(fā)與升級，為患者提供療效更好的產(chǎn)品，而非灰色市場手段，來構(gòu)建真正的競爭力。同樣，它們也要做好一切準(zhǔn)備，以面對與單一購買人的持續(xù)供需談判。

一個(gè)產(chǎn)業(yè)規(guī)模不大，但卻格外重要的醫(yī)療信息化市場。這是因?yàn)?，所有的供需談判，所有的?guī)則建立、利益重組，均不再能依靠抽象的道德約束和口號，而必須依靠真實(shí)、完整、有效、共享的信息和數(shù)據(jù)。

一個(gè)繼續(xù)演進(jìn)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療市場。同樣，在醫(yī)生人力資源真正解放之前，這個(gè)市場的發(fā)展不會太快。

一個(gè)雄心勃勃的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)藥市場。同樣，它的真正爆發(fā)，仍要等待醫(yī)?！t(yī)藥、醫(yī)?！t(yī)院兩大供需市場的改革突破。

*后，一個(gè)永遠(yuǎn)都在感恩與埋怨、熱盼與失望之間搖擺糾結(jié)的患者人群。從**的統(tǒng)計(jì)層面，這個(gè)人群等同于我國的全體國民。在全部宏大而精致的醫(yī)保體系中，他們看似處于模糊的地位——作為消費(fèi)者，他們的需求滿足很大程度上取決于醫(yī)院和醫(yī)生；作為支付人，他們被動(dòng)選擇了醫(yī)保作為其代理人。這個(gè)人群，包括你，包括我，是所有體系的真正主角，是全部改革成效的**指針。

站在2020年的**天，我們祝福每一個(gè)人，在生病的時(shí)候，能夠找到治病的藥，能夠付得起錢，能夠獲得良好的醫(yī)療服務(wù)。

在漫長的人類歷史長河中，面對疾病時(shí)，生比死更偶然。

比如說，藥物是人類對抗死神的*重要武器之一，而現(xiàn)代制藥工業(yè)的歷史不過200年。1820年，**代治療瘧疾的特效藥奎寧才被生產(chǎn)出來，在此之前，一旦爆發(fā)瘧疾，就是大面積的人口消亡。

即便到了現(xiàn)在，有時(shí)候也無法準(zhǔn)確解釋，疾病會在什么時(shí)間降臨到誰的身上。某種意義上，那些不幸患病離世的人，是此世間我們其他人的替身，因?yàn)樗麄儽贿x中，所以我們還活著。對他們的治療經(jīng)驗(yàn)，*終也將造福于我們。

祝福他們，也就是祝福我們自己。