省級層面首次出臺“醫(yī)藥機構失信懲戒辦法”，13項失信行為重點納入

來源：江蘇省醫(yī)療保障局

近日，江蘇省醫(yī)療保障局聯(lián)合江蘇省社會信用體系建設領導小組辦公室共同印發(fā)《江蘇省醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構失信行為懲戒暫行辦法》（下簡稱“辦法”），將于2020年3月1日起施行。

堅決打擊欺詐騙保行為，切實保障基金安全。此前于2019年2月，國家醫(yī)保局印發(fā)《關于做好2019年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》，明確提出，要結合誠信體系建設試點，探索建立嚴重違規(guī)定點醫(yī)藥機構、醫(yī)保醫(yī)師和參保人員“黑名單”制度；同時積極推動將醫(yī)療保障領域欺詐騙保行為納入國家信用管理體系，建立失信懲戒制度，發(fā)揮聯(lián)合懲戒威懾力。

據悉，此次江蘇省《辦法》的印發(fā)，也是全國省級層面首次就定點醫(yī)藥機構失信行為懲戒作出專門規(guī)定。該《辦法》明確了江蘇省內定點醫(yī)藥機構在醫(yī)療保障基金使用過程中失信行為的認定、懲戒及其管理。

重點將13項行為列為定點醫(yī)藥機構失信行為

《辦法》 規(guī)定，定點醫(yī)療機構有下列行為之一的，認定為失信行為：

1、虛構醫(yī)藥服務，偽造醫(yī)療文書和票據，騙取醫(yī)療保障基金的；

2、為參保人員提供虛假發(fā)票，騙取醫(yī)療保障基金的；

3、將應由個人負擔的醫(yī)療費用記入醫(yī)療保障基金支付范圍，套取醫(yī)療保障基金的；

4、通過分解住院、掛床住院、降低入院標準等方式，造成醫(yī)療保障基金不合理支出的；

5、為非定點醫(yī)藥機構提供刷卡結算服務，導致醫(yī)療保障基金不合理支出的；

6、違反醫(yī)療保障身份憑證實名制管理要求，為冒名就醫(yī)或住院提供服務，騙取醫(yī)療保障基金的；

7、串換藥品、耗材、物品、診療項目等，騙取醫(yī)療保障基金支出的；

8、定點醫(yī)療機構的其他失信行為。

《辦法》 規(guī)定，定點零售藥店有下列行為之一的，認定為失信行為：

1、盜刷醫(yī)療保障身份憑證，為參保人員套取現(xiàn)金或購買營養(yǎng)保健品、化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品，騙取醫(yī)療保障基金的；

2、為參保人員串換藥品、耗材、物品等，騙取醫(yī)療保障基金的；

3、為非定點醫(yī)藥機構提供刷卡結算服務，導致醫(yī)療保障基金不合理支出的；

4、為參保人員虛開發(fā)票、提供虛假發(fā)票，騙取醫(yī)療保障基金的；

5、定點零售藥店的其他失信行為。

《辦法》將以失信行為造成醫(yī)?；饟p失金額的大小及所造成社會影響確定失信等級，失信等級分為一般失信和嚴重失信。

其中，定點醫(yī)藥機構有嚴重失信行為，造成嚴重后果，社會反響巨大的，由醫(yī)療保障部門根據相關管理辦法，按規(guī)定程序列入信用“失信聯(lián)合懲戒對象名單”，直接解除服務協(xié)議。

據江蘇省醫(yī)保局介紹，截至2019年11月底，全省共檢查定點醫(yī)藥機構（含村衛(wèi)生室）40729家，實現(xiàn)定點醫(yī)藥機構現(xiàn)場檢查全覆蓋；加大違規(guī)違法處罰力度，暫停協(xié)議1285家，解除協(xié)議95家，送司法處理80件，追回醫(yī)保基金和違約金2.6億元。