新冠肺炎診療方案第七版修訂要點(diǎn)：增加兒童和孕產(chǎn)婦診治策略

3月4日，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布了《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》，相較于第六版更新要點(diǎn)如下：

1.傳播途徑

增加“由于在糞便及尿中可分離到新型冠狀病毒，應(yīng)注 意糞便及尿?qū)Νh(huán)境污染造成氣溶膠或接觸傳播?！?/p>

2.根據(jù)目前有限的尸檢和穿刺組織病理觀察結(jié)果增加病理改變

• 肺臟

肺臟呈不同程度的實(shí)變。

肺泡腔內(nèi)見(jiàn)漿液、纖維蛋白性滲出物及透明膜形成；滲出 細(xì)胞主要為單核和巨噬細(xì)胞，易見(jiàn)多核巨細(xì)胞。II型肺泡上皮 細(xì)胞顯著增生，部分細(xì)胞脫落。II型肺泡上皮細(xì)胞和巨噬細(xì)胞 內(nèi)可見(jiàn)包涵體。肺泡隔血管充血、水腫，可見(jiàn)單核和淋巴細(xì)胞 浸潤(rùn)及血管內(nèi)透明血栓形成。肺組織灶性出血、壞死，可出現(xiàn) 出血性梗死。部分肺泡腔滲出物機(jī)化和肺間質(zhì)纖維化。

肺內(nèi)支氣管黏膜部分上皮脫落，腔內(nèi)可見(jiàn)黏液及黏液栓形 成。少數(shù)肺泡過(guò)度充氣、肺泡隔斷裂或囊腔形成。

電鏡下支氣管黏膜上皮和II型肺泡上皮細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)冠 狀病毒顆粒。免疫組化染色顯示部分肺泡上皮和巨噬細(xì)胞呈新 型冠狀病毒抗原陽(yáng)性，RT-PCR檢測(cè)新型冠狀病毒核酸陽(yáng)性。

• 脾臟、肺門淋巴結(jié)和骨髓

脾臟明顯縮小。淋巴細(xì)胞數(shù)量明顯減少，灶性出血和壞死， 脾臟內(nèi)巨噬細(xì)胞增生并可見(jiàn)吞噬現(xiàn)象；淋巴結(jié)淋巴細(xì)胞數(shù)量較 少，可見(jiàn)壞死。免疫組化染色顯示脾臟和淋巴結(jié)內(nèi)CD4+T和CD8+T細(xì)胞均減少。骨髓三系細(xì)胞數(shù)量減少。

• 心臟和血管。

心肌細(xì)胞可見(jiàn)變性、壞死，間質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)少數(shù)單核細(xì)胞、淋 巴細(xì)胞和（或）中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。部分血管內(nèi)皮脫落、內(nèi)膜炎 癥及血栓形成。

• 肝臟和膽囊

體積增大，暗紅色。肝細(xì)胞變性、灶性壞死伴中性粒細(xì)胞 浸潤(rùn)；肝血竇充血，匯管區(qū)見(jiàn)淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞細(xì)胞浸潤(rùn)， 微血栓形成。膽囊高度充盈。

• 腎臟

腎小球球囊腔內(nèi)見(jiàn)蛋白性滲出物，腎小管上皮變性、脫落， 可見(jiàn)透明管型。間質(zhì)充血，可見(jiàn)微血栓和灶性纖維化。

• 其他器官

腦組織充血、水腫，部分神經(jīng)元變性。腎上腺見(jiàn)灶性壞死。 食管、胃和腸管黏膜上皮不同程度變性、壞死、脫落。

3.臨床特點(diǎn)

• 臨床表現(xiàn)增加“部分兒童及新生兒病例癥狀可不典型，表現(xiàn)為嘔吐、腹瀉 等消化道癥狀或僅表現(xiàn)為精神弱、呼吸急促”

• 臨床表現(xiàn)增加“患有新型冠狀病毒肺炎的孕產(chǎn)婦臨床過(guò)程與同齡患者相近”

• 病原學(xué)檢查將“在鼻咽拭子、痰和其他下呼吸道分泌物、血液、糞便等標(biāo) 本中可檢測(cè)出新型冠狀病毒核酸?！备臑椤搬娪肦T-PCR或/和NGS方法在鼻咽拭子、 痰和其他下呼吸道分泌物、血液、糞便等標(biāo)本標(biāo)本中可檢測(cè)出新型冠狀病毒核酸?！?/p>

• 增加“血清學(xué)檢查：新型冠狀病毒特異性IgM抗體多在發(fā)病 3-5天后開(kāi)始出現(xiàn)陽(yáng)性，IgG抗體滴度恢復(fù)期較急性期有4倍及以上增高?！?/p>

4.診斷標(biāo)準(zhǔn)

• 流行病學(xué)史中聚集性發(fā)病增加注釋“2周內(nèi)在小范圍如家庭、辦公室、學(xué)校 班級(jí)等場(chǎng)所，出現(xiàn)2例及以上發(fā)熱和/或呼吸道癥狀的病例”

• 確診病例增加“血清新型冠狀病毒特異性IgM抗體和IgG抗體陽(yáng)性；血清新型冠狀病毒特異性IgG抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性或恢復(fù)期較急 性期4倍及以上升高。

5.臨床分型

增加兒童重癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，即符合下列任何一條：

（1）出現(xiàn)氣促（＜2月齡，RR≥60次/分；2?12月齡，RR≥50次/分；1?5歲，RR≥40次/分；＞5歲，RR≥30次/分），除外發(fā)熱和哭鬧的影響

（2）靜息狀態(tài)下，指氧飽和度≤92%

（3）輔助呼吸（呻吟、鼻翼扇動(dòng)、三凹征），發(fā)紺，間歇性呼吸暫停

（4）出現(xiàn)嗜睡、驚厥

（5）拒食或喂養(yǎng)困難，有脫水征。

6.增加重型、危重型臨床預(yù)警指標(biāo)

（1）成人。

A. 外周血淋巴細(xì)胞進(jìn)行性下降；

B. 外周血炎癥因子如“-6、C反應(yīng)蛋白進(jìn)行性上升；

C. 乳酸進(jìn)行性升高；

D. 肺內(nèi)病變?cè)诙唐趦?nèi)迅速進(jìn)展。

（2）兒童。

A. 呼吸頻率增快；

B. 精神反應(yīng)差、嗜睡；

C. 乳酸進(jìn)行性升高；

D. 影像學(xué)顯示雙側(cè)或多肺葉浸潤(rùn)、胸腔積液或短期內(nèi)病變快速進(jìn)展；

E. 3月齡以下的嬰兒或有基礎(chǔ)疾?。ㄏ忍煨孕呐K病、支氣管肺發(fā)育不良、呼吸道畸形、異常血紅蛋白、重度營(yíng)養(yǎng)不良等）， 有免疫缺陷或低下（長(zhǎng)期使用免疫抑制劑）。

7.病例發(fā)現(xiàn)與報(bào)告

增加“疑似病例連續(xù)兩次新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陰性（釆樣時(shí)間至少間隔24小時(shí)）且發(fā)病7天后新型冠狀病毒特異性抗體IgM和IgG仍為陰性可排除疑似病例診斷?！?/p>

8.治療

• 一般治療增加“有條件可釆用氫氧混合吸入氣（H₂/O₂： 66.6%/33.3%）治療。

• 磷酸氯喹使用方法改為“18歲-65歲成人。體重大于50公斤者， 每次500mg、每日2次，療程7天；體重小于50公斤者，**、 二天每次500mg、每日2次，第三至第七天每次500mg、每日1次?！比缁加行呐K疾病者禁用磷酸氯喹。

• 增加“對(duì)孕產(chǎn)婦患者的治療應(yīng)考慮妊娠周數(shù)，盡可能選擇對(duì)胎兒影響較小的藥物，以及是否終止妊娠后再進(jìn)行治療等問(wèn)題，并知情告知。”

• 重型、危重型病例的治療呼吸支持中有創(chuàng)機(jī)械通氣改為“釆用肺保護(hù)性通氣策略，即小潮氣量 （6-8mL/kg理想體重）和低水平氣道平臺(tái)壓力（≤30cmH₂O）進(jìn)行機(jī)械通氣，以減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷。在保證氣道平臺(tái)壓≤35cmH₂O時(shí)，可適當(dāng)釆用高PEEP,保持氣道溫化濕化，避免長(zhǎng)時(shí)間鎮(zhèn)靜，早期喚醒患者并進(jìn)行肺康復(fù)治療。較多患者存在人機(jī)不同步，應(yīng)當(dāng)及時(shí)使用鎮(zhèn)靜以及肌松劑。根據(jù)氣道分泌物情況, 選擇密閉式吸痰，必要時(shí)行支氣管鏡檢查釆取相應(yīng)治療?！?/p>

• 挽救治療增加ECMO使用相關(guān)指征：

  ①在Fi02>90%時(shí)，氧 合指數(shù)小于80mmHg,持續(xù)3-4小時(shí)以上

  ②氣道平臺(tái)壓N 875pxH20o單純呼吸衰竭患者，首選VV-ECMO模式；若需要循環(huán) 支持，則選用VA-ECM0模式。在基礎(chǔ)疾病得以控制，心肺功能 有恢復(fù)跡象時(shí)，可開(kāi)始撤機(jī)試驗(yàn)?！?/p>

• 循環(huán)支持調(diào)強(qiáng)調(diào)“進(jìn)行無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，在救治過(guò)程中，注意液體平衡策略，避免過(guò)量和不足。

• 增加“腎功能衰竭和腎替代治療”：除了查找腎功能損傷的原因外，對(duì)于腎功能衰竭的重癥患者可選擇連續(xù)性腎替代治療（CRRT），同時(shí)給出治療指征。

• 對(duì)重型、危重型患者存在細(xì)胞因子風(fēng)暴的，為清除炎癥因子，阻斷“細(xì)胞因子風(fēng)暴”，在早中期的救治增加“血液凈化治療”。

• 增加“托珠單抗”用于免疫治療：適應(yīng)證為“雙肺廣泛病變者及重型患者，且實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)IL-水平升高者”。給出了具體用法、用量，要注意過(guò)敏反應(yīng)，有結(jié)核等活動(dòng)性感染者禁用。   

• 其他治療措施中增加“兒童重型、危重型病例可酌情考慮使用靜脈注射丙種球蛋白。妊娠合并重型或危重型患者應(yīng)積極終止妊娠，剖腹產(chǎn)為首選。”刪除“對(duì)有高炎癥反應(yīng)的重?；颊?，有條件的可考慮使用血漿置換、吸附、灌流、血液/血漿濾過(guò)等體外血液凈化技術(shù)?！?/p>

9.出院標(biāo)準(zhǔn)和出院后注意事項(xiàng)

• 增加“痰、鼻咽拭子等”呼吸道標(biāo)本核酸檢測(cè)連續(xù)兩次陰性，采樣時(shí)間至少“間隔1天”，改為“至少間隔24小時(shí)”

• 出院后注意事項(xiàng)。刪除“因恢復(fù)期機(jī)體免疫功能低下，有感染其它病原體風(fēng)險(xiǎn)，”為加強(qiáng)對(duì)出院患者的隔離管理，將“應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行14天自我健康狀況監(jiān)測(cè)”改為“應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行14天的隔離管理和健康狀況監(jiān)測(cè)”，同時(shí)要求佩戴口罩，有條件的居住在通風(fēng)良好的單人房間，減少與家人的近距離密切接觸，分餐飲食，做好手衛(wèi)生，避免外出活動(dòng)。