醫(yī)保改革將結(jié)構(gòu)性重塑醫(yī)療市場

近日，有關(guān)醫(yī)保改革的***別綱領(lǐng)性文件——《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（以下簡稱“《意見》”）正式發(fā)布了?！兑庖姟窂目傮w要求、待遇、籌資、支付、監(jiān)管、供給側(cè)改革、優(yōu)化管理服務(wù)和組織保障等八個方面給予了指引，明確了5年和10年的不同階段目標(biāo)，*終“全面建成以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系”。

從整體來看，《意見》明確了醫(yī)保制度未來發(fā)展的五大趨勢：管理層級上抬、回歸風(fēng)險共擔(dān)、加強托底安全網(wǎng)、建設(shè)多元復(fù)合支付制度和深化供給側(cè)改革。

首先，從管理層級上抬來看，主要因應(yīng)的是三個方面：**，應(yīng)對部分地區(qū)可能會出現(xiàn)的收不抵支的困境，提高統(tǒng)籌層次之后，擴大后的統(tǒng)籌地區(qū)更容易進行基金平衡。第二，提高監(jiān)管能力，隨著醫(yī)聯(lián)體和醫(yī)共體的發(fā)展，原先以縣為單位的統(tǒng)籌模式顯然無法進行監(jiān)管，只有提高統(tǒng)籌層次才能保證自身的談判能力。第三，提高管理能力，在醫(yī)保支付改革深化后，建立多元復(fù)合支付模式需要在一個更高統(tǒng)籌層次下才更容易推進。

當(dāng)然，管理層級的上抬不僅有助于因應(yīng)上述問題，也有助于醫(yī)保待遇清單全國統(tǒng)一、醫(yī)藥集采等改革更方便的貫徹，尤其是在市場統(tǒng)籌之后進行垂直管理，將大大提升管理能力。

另一方面，隨著醫(yī)保統(tǒng)籌層次的提高，預(yù)算管理將進行改革，預(yù)算管理將進行績效考核，并根據(jù)服務(wù)模式的改變試點跨區(qū)域預(yù)算管理，探索平衡不同地區(qū)的醫(yī)?；痤A(yù)算。這將促進預(yù)算的精細(xì)化管理，進一步推動醫(yī)療機構(gòu)的內(nèi)部改革。

其次，回歸風(fēng)險共擔(dān)將是醫(yī)保制度改革的重點。由于歷史原因，中國的個人賬戶制度有其合理性，在建立之初也起到了促進籌資的作用。但個帳總體還是有違風(fēng)險共濟的醫(yī)療保險制度初衷，其改革方向?qū)⒎险w趨勢?！兑庖姟访鞔_了“逐步將門診醫(yī)療費用納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制”。這意味著門診統(tǒng)籌在將來會全面推開，職工醫(yī)保個帳將逐步改革，未來首先是規(guī)?？s小，*后有可能完全取消。

再次，醫(yī)保將推動托底安全網(wǎng)的建設(shè)，風(fēng)險共濟之后，統(tǒng)籌資金的能力將獲得加強，將“強化基本醫(yī)療保險、大病保險與醫(yī)療救助三重保障功能，促進各類醫(yī)療保障互補銜接，提高重特大疾病和多元醫(yī)療需求保障水平”。在基本醫(yī)保之外，大病保險和醫(yī)療救助將是第二和第三層保障，這是政策設(shè)定的安全托底。在這次疫情的影響下，《意見》也明確了“在突發(fā)疫情等緊急情況時，確保醫(yī)療機構(gòu)先救治、后收費.....探索建立特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費豁免制度，有針對性免除醫(yī)保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款，減輕困難群眾就醫(yī)就診后顧之憂”。

值得注意的是，《意見》強調(diào)了“統(tǒng)籌醫(yī)療保障基金和公共衛(wèi)生服務(wù)資金使用，提高對基層醫(yī)療機構(gòu)的支付比例，實現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)有效銜接”。如果未來統(tǒng)籌醫(yī)保和公衛(wèi)資金的使用，這意味著醫(yī)保監(jiān)管將進入公衛(wèi)領(lǐng)域，公衛(wèi)服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)將整體納入監(jiān)管體系，這對市場會產(chǎn)生影響，改變現(xiàn)有公衛(wèi)的運營模式。

當(dāng)然，多層次醫(yī)療保障體系也鼓勵基本醫(yī)保之外其他形式的醫(yī)療保障，特別是“加快發(fā)展商業(yè)健康保險，豐富健康保險產(chǎn)品供給，用足用好商業(yè)健康保險個人所得稅政策，研究擴大保險產(chǎn)品范圍。加強市場行為監(jiān)管，突出健康保險產(chǎn)品設(shè)計、銷售、賠付等關(guān)鍵環(huán)節(jié)監(jiān)管，提高健康保障服務(wù)能力”。商?？梢詾槟切┰敢馍壍挠脩籼峁└叩谋Ｕ?，但這脫離了基本醫(yī)保的范疇，更多的交由市場來解決。

值得注意的是，醫(yī)療互助也被納入了多層次保障的范疇，這意味著醫(yī)療互助將被納入監(jiān)管范圍。這一方面有助于醫(yī)療互助的合規(guī)化，另一方面也對野蠻生長的醫(yī)療互助帶來沖擊。

而在醫(yī)保支付方式改革上，《意見》提出了幾個重點，也是*值得市場關(guān)注度。**，明確了醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整，這意味著醫(yī)保將持續(xù)調(diào)整藥品耗材的產(chǎn)品價格，未來集采和談判將常態(tài)化。第二，醫(yī)?？傤~管理將進行改革，“科學(xué)制定總額預(yù)算，與醫(yī)療質(zhì)量、協(xié)議履行績效考核結(jié)果相掛鉤”，未來總額將和考核掛鉤，不再是當(dāng)年花完額度第二年就可以擴大總額規(guī)模這樣的模式了，而是根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量和績效來評估再確定第二年的總額，這推動粗放式管理的醫(yī)院向精細(xì)化管理轉(zhuǎn)型。第三，推行以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，DRG等多種模式將逐步推出，按項目付費模式將逐步退出。第四，醫(yī)聯(lián)體的監(jiān)管將進行改革，“探索對緊密型醫(yī)療聯(lián)合體實行總額付費，加強監(jiān)督考核，結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”。這**次明確了醫(yī)聯(lián)體實行總額付費，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的醫(yī)保額度可以自由調(diào)配，利好醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的牽頭醫(yī)院。

再次，深化供給側(cè)改革主要是配合醫(yī)保改革的目標(biāo)，這主要包括集采、醫(yī)保支付價、引導(dǎo)服務(wù)和藥品規(guī)范發(fā)展以及推進醫(yī)療服務(wù)能力提升。其中，“加強醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部專業(yè)化、精細(xì)化管理，分類完善科學(xué)合理的考核評價體系，將考核結(jié)果與醫(yī)保基金支付掛鉤”，這將推動醫(yī)院管理的精細(xì)化，支付方的指引能力也得到了加強。

*后，醫(yī)保改革也離不開監(jiān)管能力的提升，而監(jiān)管模式也將創(chuàng)新，從《意見》來看，主要分為三個方面：強制信披、績效評價和社會監(jiān)督。

**，**的監(jiān)管就是被監(jiān)管對象的透明化，“建立監(jiān)督檢查常態(tài)機制，實施大數(shù)據(jù)實時動態(tài)智能監(jiān)控。完善對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控機制，建立信息強制披露制度，依法依規(guī)向社會公開醫(yī)藥費用、費用結(jié)構(gòu)等信息”。強制信披制度一旦建立，醫(yī)保監(jiān)管將更容易從數(shù)據(jù)入手，進行動態(tài)監(jiān)管。

第二，醫(yī)?；鹂冃гu價體系將監(jiān)管和績效掛鉤，有助于醫(yī)療機構(gòu)更精細(xì)化管理內(nèi)部，減少不合理醫(yī)療行為。

第三，社會監(jiān)督不僅是從外部加強監(jiān)管，也將建立社會評價體系。長期以來，醫(yī)保和經(jīng)辦機構(gòu)是主要的監(jiān)管機構(gòu)，市場上缺乏類似發(fā)達國家那樣的第三方評價機構(gòu)，醫(yī)保監(jiān)管缺乏多維度監(jiān)管的輔助，特別是通過對醫(yī)療服務(wù)的數(shù)據(jù)進行持續(xù)分析，從而有助于監(jiān)管當(dāng)局做出準(zhǔn)確的判斷。未來一旦第三方評價展開，市場監(jiān)管將更上一層。

總之，隨著醫(yī)保改革的綱領(lǐng)性文件出臺，醫(yī)保改革將在未來5-10年迎來持續(xù)的發(fā)展，這將從根本上重塑醫(yī)療服務(wù)和藥品耗材市場。