醫(yī)保支付機制改革如何做到“管用高效”？

來源：創(chuàng)奇健康研究院

《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》是指導我國今后十年(2020-2030)醫(yī)療保障制度改革的綱領性文件?！兑庖姟饭?8條，整體概況為“1+4+2”，即1個目標，4個機制和2個支撐，其中的“4”，是指“健全待遇保障、籌資運行、醫(yī)保支付、基金管理四個機制”。

上海創(chuàng)奇健康發(fā)展研究院執(zhí)行院長俞衛(wèi)教授將帶您深入剖析四個機制之一的醫(yī)保支付機制改革。

?   藥品耗材的準入將發(fā)生什么變化？

?   醫(yī)保協議管理創(chuàng)新將如何發(fā)展？

?   支付方式改革將如何推進？

?   醫(yī)保支付制度改革將影響哪些醫(yī)藥行業(yè)？

中共中央、國務院《關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（以下簡稱《意見》）第四部分對支付制度提出了新的要求：“管用高效”?！兑庖姟分赋觥搬t(yī)保支付是保障群眾獲得優(yōu)質醫(yī)藥服務、提高基金使用效率的關鍵機制?！?/p>

醫(yī)保支付如何做到“管用高效”是改革的關鍵?！兑庖姟窂娜齻€方面提出了改革方向：藥品耗材的準入、“兩定”機構的協議、醫(yī)療服務支付方式。

提問&解答

提問：藥品耗材的準入將發(fā)生什么變化？

俞衛(wèi):   《意見》關于醫(yī)保目錄改革的重點：醫(yī)保用藥要在成本效益的原則下實現全國統一。醫(yī)保目錄改革有三個關鍵點：成本效益作為準入原則、考核評價決定動態(tài)調整，全國統一用藥范圍。

1. 成本效益作為準入原則

《意見》提出 “將臨床價值高（效益），經濟性評價優(yōu)良的藥品、診療項目、醫(yī)用耗材納入醫(yī)保支付范圍”，就是明確了把成本效益作為準入基本原則。 過去效益是必要條件，現在經濟性也成為必要條件。但是經濟性并不等于廉價，臨床效果和經濟性結合，使成本效益作為準入的基本原則。

2. 考核評價決定動態(tài)調整

建立評價考核和動態(tài)調整機制，可以保證讓成本效益好的創(chuàng)新醫(yī)藥產品能夠及時淘汰不好的產品，使醫(yī)保目錄始終以性價比引領國家醫(yī)療服務的合理性和適宜性。 國家醫(yī)保局成立后的**個藥品目錄（醫(yī)保發(fā)【2019】46號文）新增148個品種，覆蓋了優(yōu)先考慮的國家基本藥物、癌癥及罕見病等重大疾病治療用藥，慢性病用藥、兒童用藥等。同時，150個藥品被調出，包括被國家藥監(jiān)部門撤銷文號的藥品以及臨床價值不高、濫用明顯、和有更好替代的藥品。今后這種調整將成為常態(tài)。

3. 全國統一用藥范圍

《意見》提出要“合理劃分中央與地方目錄調整職責和權限，各地區(qū)不得自行制定目錄或調整醫(yī)保用藥限定支付范圍，逐步實現全國醫(yī)保用藥范圍基本統一?！边@一條強化了國家醫(yī)保局已經啟動的醫(yī)保藥品目錄政策改革。

圖片來源：CCTV 13 新聞頻道

過去醫(yī)?！凹最惸夸洝钡乃幤犯鞯夭坏米孕姓{整，但“乙類目錄”的藥品，各省、直轄市和自治區(qū)可根據當地情況適當進行調整，增加和減少的品種之和不超過國家制定的“乙類目錄”藥品總數的15%。但實際上，這15%的上限基本被忽視，各省市級增補數量遠遠大于該比例。因此，國家醫(yī)保局2019年46號文取消了地方15%的調整權，對于原省級藥品目錄內按規(guī)定調增的乙類藥品，在3年內逐步消化，實現全國醫(yī)保目錄的統一。

提問：醫(yī)保協議管理創(chuàng)新將如何發(fā)展？

俞衛(wèi):   基本醫(yī)療保險協議管理將在三個方面突破：一是要簡化優(yōu)化“兩定”機構申請，將符合條件的醫(yī)療機構納入管理范圍；二是要落實考核機制，落實退出制度；三是支持“互聯網+醫(yī)療”的創(chuàng)新服務模式。

《意見》提出要“完善基本醫(yī)療保險協議管理，簡化優(yōu)化醫(yī)藥機構定點申請、專業(yè)評估、協商談判程序?！苯衲?月22日，國家醫(yī)保局發(fā)布了《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法（征求意見稿）》和《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法（征求意見稿）》，公開向社會征求意見，是醫(yī)保局改革“兩定”機構申請的**步，改革的重點在于如何把多元化的醫(yī)藥機構納入醫(yī)療保險管理。 在“兩定”機構申請改革的基礎上，《意見》強調了協議管理，要在行為規(guī)范、服務質量和控費三個方面建立考核機制，鼓勵創(chuàng)新，對違反醫(yī)保管理協議的機構實行有效及時的退出制度。

《意見》特別提出要支持“互聯網+醫(yī)療”等新服務模式的發(fā)展。未來“互聯網+醫(yī)療”如何進入“兩定機構”需要制度創(chuàng)新，再次強化了去年國家醫(yī)保局關于《完善“互聯網+”醫(yī)療服務價格和醫(yī)保支付政策的指導意見》（醫(yī)保發(fā)【2019】47號）的基本原則：深化“放管服”，分類管理、鼓勵創(chuàng)新和線上線下實行公平的價格政策。  

提問：支付方式改革將如何推進？

俞衛(wèi):   醫(yī)保支付方式改革將從三個方面推進：實行與醫(yī)療機構協商下的總額預算管理、大數據支持下的按病種支付制度、探索緊密型醫(yī)聯體總額付費。

1.總額預算管理協商機制

《意見》強調了經辦機構與醫(yī)療機構之間協商談判機制，醫(yī)?？傤~預算管理要逐步從過去單一目標：只?；鸩惶?，讓醫(yī)院自行解決資金缺口的政策，轉變到與醫(yī)院協商制定合理預算的合作模式。同時，《意見》強調預算與醫(yī)療質量和績效考核結果掛鉤，加強了管理的要求。

2. 大數據支持下的按病種支付制度

在按病種付費方面，《意見》提出要“推行按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式”。在住院方面，短期住院的疾病將按照疾病相關組付費，長期住院將按照床日付費，門診特殊性慢病按照人頭支付，這些基本上與世界各國醫(yī)保支付方式的改革發(fā)展趨勢一致。

3. 探索緊密型醫(yī)聯體總額付費

《意見》也要求醫(yī)保局探索緊密醫(yī)聯體制度下總額付費的管理模式。醫(yī)聯體總額付費制度是否成功取決于兩個方面的改革。 首先是醫(yī)聯體內部真正實現以全科醫(yī)生牽頭，在預防、治療和健康管理方面資源配置的緊密結合，做到醫(yī)療資源前移，真正體現以健康管理為核心的服務方式。這是建立醫(yī)聯體制度的初衷，做不到這點，醫(yī)聯體就沒有意義。 第二是醫(yī)保機構對醫(yī)聯體的管理和考核機制，在總額付費的模式下，資金怎樣撥付，醫(yī)聯體的績效怎樣測量，獎懲機制的合理性都會對醫(yī)聯體能否健康發(fā)展起到引導作用。  

提問：醫(yī)保支付制度改革將影響哪些醫(yī)藥行業(yè)？

俞衛(wèi):   醫(yī)保支付制度改革將對四類機構產生重大影響：藥品、材料和器械企業(yè)；醫(yī)療服務機構；專業(yè)民營醫(yī)藥機構；大數據智能管理企業(yè)。

1.醫(yī)藥企業(yè)  

醫(yī)保目錄強調經濟性對藥品、材料和生產各種診療設備的企業(yè)會產生重大影響。 一般醫(yī)藥產品都會做臨床效益評價，但經濟性評估有些基本沒有做，即使做了，方法差異較大，結果不易比較，今后經濟性將成為醫(yī)保準入的重要評價標準，不符合標準的藥品、診療項目、醫(yī)用耗材將被調出。 這次對“乙類”藥品準入政策的改革將對藥企產生重大影響。 過去一些不能進入國家目錄的藥品，企業(yè)只要能夠進入省級目錄就不營銷銷售，新的政策對不能進入國家目錄的藥品會產生顯著影響。因此，藥企要在三年過渡期內調整營銷策略，特別是對成本效益不高的藥品要有解決方案。

2.醫(yī)療服務機構

雖然支付制度改革是針對所有醫(yī)療服務機構，但影響**的是公立醫(yī)療系統的各級醫(yī)院。 無論是按病種付費的短期住院，還是按床日付費的長期住院，都是在總額預算約束下按照疾病付費的預先定價制度。因此，所有醫(yī)院都要重視診療項目的成本效益，不能再通過調整診療方案，增加含金量高的診療項目來實現醫(yī)院的經濟效益。隨著支付方式改革的不斷擴大，醫(yī)院內部科室管理方式、考核指標、醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和財務運營策略都要從根本上進行改革。 此外，緊密醫(yī)聯體總額預付制度，將對基層與二、三級醫(yī)院的縱向整合提出更高的要求，醫(yī)聯體如何從醫(yī)療體系轉向健康管理體系是成敗的關鍵。簡單的機構整合不會帶來顯著的效果，科學化和精細化管理是基本原則，數字化醫(yī)療的有效應用是實現健康管理成敗的關鍵。

3.專業(yè)民營醫(yī)藥機構  

基本醫(yī)療保險協議管理改革對各種檢查檢驗和?？泼駹I專業(yè)醫(yī)療機構是重大挑戰(zhàn)。 當醫(yī)療保險支付方式走向以疾病治療效果和個人健康狀況為標準之后，各種專業(yè)化的民營醫(yī)療機構，如何將服務費用包括到以疾病治療結果的支付制度中需要探索。 例如，在DRGs支付制度下，臨床檢驗中心、醫(yī)學檢驗實驗室、病理診斷中心、醫(yī)學影像診斷中心等作為第三方服務提供機構，如何為定點醫(yī)療機構提供相關服務和收費制度需要探索。

4.大數據智能管理企業(yè)  

醫(yī)保支付制度改革是大數據智能管理企業(yè)的重大機遇。 從醫(yī)保目錄準入、基本醫(yī)療保險協議的管理和支付制度的改革都離不開大數據智能管理。特別是醫(yī)保支付制度從治療轉向健康管理，關鍵是科學化和精細化管理，能否有效使用大數據智能管理，是醫(yī)保制度改革能否做到“管用高效”的必要條件。