8方面關(guān)系，做好藥品耗材集中采購(gòu)

來(lái)源：中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)   王東進(jìn)

《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》（簡(jiǎn)稱《意見(jiàn)》）中明確指出，深化藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)制度改革，完善醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制。這是在*高層級(jí)的文件中，首次把藥品、醫(yī)用耗材的采購(gòu)供應(yīng)方式作為醫(yī)療保障制度體系建設(shè)的一個(gè)重要的制度創(chuàng)新、機(jī)制創(chuàng)新、治理創(chuàng)新的重大課題。這充分說(shuō)明黨中央、國(guó)務(wù)院高度重視藥品、醫(yī)用耗材的采購(gòu)供應(yīng)制度改革和治理創(chuàng)新。

藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)制度（簡(jiǎn)稱藥品集中帶量采購(gòu)），既是深化醫(yī)療保障制度改革“1+4+2”總體架構(gòu)中的重要支點(diǎn)，是深化醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)改革和實(shí)施以價(jià)值為導(dǎo)向的醫(yī)療服務(wù)戰(zhàn)略性購(gòu)買的重要內(nèi)容，也是推動(dòng)以市場(chǎng)為主導(dǎo)的藥品、醫(yī)用耗材價(jià)格形成機(jī)制的重要抓手。茲事體大，關(guān)乎全局，需要深入研究、周密籌謀、系統(tǒng)集成、協(xié)同推進(jìn)。

一

藥品集中帶量采購(gòu)雖然是國(guó)際通行做法，世界衛(wèi)生組織（WHO）早已制定了《優(yōu)良藥品采購(gòu)操作規(guī)范》。然而，在我國(guó)還是一個(gè)探索中的新生事物。在我的記憶中，上海醫(yī)保部門的同仁是這項(xiàng)改革中“**個(gè)吃螃蟹的人”。上海為在全國(guó)推行藥品集中帶量采購(gòu)蹚出了路子，積累了經(jīng)驗(yàn)，做出了重大貢獻(xiàn)。

堅(jiān)持發(fā)揮市場(chǎng)在資源配置中的決定性作用，更好發(fā)揮政府的積極作用，是我國(guó)經(jīng)濟(jì)體制改革的基本方針，也是一個(gè)行穩(wěn)致遠(yuǎn)、止于至善的長(zhǎng)期過(guò)程。在“十三五”期間，上海醫(yī)保部門將這一基本方針貫徹到藥品采購(gòu)制度改革的方案和實(shí)踐中。從2015年開(kāi)始試點(diǎn)起步“藥品帶量采購(gòu)”。通過(guò)堅(jiān)持招采合一、量?jī)r(jià)掛鉤、實(shí)施戰(zhàn)略性購(gòu)買，支持優(yōu)質(zhì)仿制藥研發(fā)和使用，引發(fā)了藥品流通供應(yīng)機(jī)制根本性的變革，使醫(yī)保改革在醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革中，由被動(dòng)變主動(dòng)，而且較好地發(fā)揮了引領(lǐng)性作用。經(jīng)過(guò)幾年的探索實(shí)踐，上海初步形成了以“陽(yáng)光平臺(tái)”為支撐、以“帶量采購(gòu)”為核心機(jī)制的藥品分類采購(gòu)模式，成為深化醫(yī)療保障制度改革的重要支點(diǎn)和鮮明亮點(diǎn)。

二

國(guó)家醫(yī)保局成立后，深入調(diào)研藥品流通供應(yīng)中存在的諸多弊端和藥價(jià)虛高，侵蝕醫(yī)?；?、損害人民群眾醫(yī)療保障權(quán)益這個(gè)“老大難”問(wèn)題，下決心進(jìn)行藥品采購(gòu)制度和方式改革。認(rèn)真汲取傳統(tǒng)藥品采購(gòu)和前些年藥品招標(biāo)采購(gòu)教訓(xùn)的同時(shí)，全面總結(jié)上海等地方藥品采購(gòu)制度、采購(gòu)方式改革實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。制定科學(xué)可行的“游戲規(guī)則”，在2017年人社部門組織藥品集中招采談判并取得積極成果的基礎(chǔ)上，指導(dǎo)開(kāi)展了“4+7”集中帶量采購(gòu)試點(diǎn)，2020年1月在國(guó)家層面又進(jìn)行了第二批招采談判。

“4+7”試點(diǎn)取得超預(yù)期的顯著成效。一個(gè)采購(gòu)周期結(jié)束后，無(wú)論是實(shí)際采購(gòu)量與承諾采購(gòu)量的比率，藥品價(jià)格的下降幅度、采購(gòu)藥品質(zhì)量和使用量的提高，還是患者藥費(fèi)負(fù)擔(dān)（特別是重病患者的負(fù)擔(dān)）的減輕，醫(yī)患雙方的滿意度等方面，都收到良好的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益，受到領(lǐng)導(dǎo)的充分肯定和廣大人民群眾的高度贊譽(yù)。國(guó)家主席習(xí)近平同志在2020年新年賀詞中，特別提及“老百姓常用的一些藥品價(jià)格降下來(lái)了。”充分說(shuō)明這項(xiàng)改革成果在人民群眾心中的分量和*高領(lǐng)導(dǎo)人的關(guān)切度。這是對(duì)從事這項(xiàng)改革的醫(yī)保人的**激勵(lì)和褒獎(jiǎng)。

三

國(guó)家組織藥品集中招采談判和“4+7”試點(diǎn)的經(jīng)驗(yàn)需要進(jìn)行認(rèn)真梳理和總結(jié)，使之成為全面推動(dòng)這項(xiàng)改革的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)和寶貴助益。

實(shí)施藥品集中帶量采購(gòu)制度的目的意義是重大而深遠(yuǎn)的。這項(xiàng)改革既是制度創(chuàng)新，又是治理創(chuàng)新，無(wú)疑具有降低藥價(jià)虛高的功用，但決不是這一重大改革舉措的**目標(biāo)。如果僅僅從降價(jià)這個(gè)維度看待、把握這項(xiàng)舉措，或者不適當(dāng)?shù)馗吖榔浣祪r(jià)意義，就難免有膚淺簡(jiǎn)陋之虞，而且今后給人民群眾造成一種不切實(shí)際的降價(jià)心理預(yù)期。如果僅僅從降價(jià)意義上認(rèn)識(shí)這項(xiàng)改革舉措，還有可能使改革的路子越走越窄，“成效”越來(lái)越“低”，老百姓的獲得感就越來(lái)越“弱”，（因?yàn)閮r(jià)格虛高的空間被逐步壓縮，水分被不斷擠出后，降價(jià)的幅度必然也會(huì)越來(lái)越小，甚至穩(wěn)定在某一個(gè)價(jià)位上，起始階段降價(jià)幅度高達(dá)百分之四五十，甚至七八十的，所謂的“溢出效應(yīng)”也就會(huì)不復(fù)存在了）。屆時(shí)，很有可能使這項(xiàng)改革的后來(lái)者處于政績(jī)不夠“顯著”的被動(dòng)和尷尬的境地。

因此，應(yīng)當(dāng)從更高層面、更廣范疇，即從醫(yī)保制度現(xiàn)代化建設(shè)的全局和戰(zhàn)略高度深刻認(rèn)識(shí)和準(zhǔn)確把握、推進(jìn)藥品集中帶量采購(gòu)的重大意義。在我看來(lái)，藥品集中帶量采購(gòu)除了具有降低藥價(jià)虛高的功用外，至少還具有如下五方面“價(jià)外”意義：

一是，可以有效推動(dòng)藥品、醫(yī)用耗材等醫(yī)藥產(chǎn)品流通體制改革，在深化醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革中發(fā)揮引領(lǐng)作用，有利于形成公開(kāi)、公平、公正、統(tǒng)一規(guī)范的市場(chǎng)環(huán)境和競(jìng)爭(zhēng)充分、價(jià)格合理、程序規(guī)范的醫(yī)藥服務(wù)供應(yīng)保障體系。

二是，可以改進(jìn)和豐富醫(yī)保治理手段和政策工具，大力促進(jìn)醫(yī)保支付由被動(dòng)“埋單”，向主動(dòng)戰(zhàn)略性購(gòu)買轉(zhuǎn)變（也就是經(jīng)濟(jì)學(xué)意義上的“囚徒困境”向“帕累托優(yōu)化”轉(zhuǎn)變）。

三是，可以通過(guò)仿制藥一致性評(píng)價(jià)和談判準(zhǔn)入等“門檻”的設(shè)置和“以量換價(jià)”機(jī)制的運(yùn)用，助力國(guó)內(nèi)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的良性發(fā)展，提升藥品（特別是國(guó)產(chǎn)仿制藥）質(zhì)量，促進(jìn)民族醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)升級(jí)換代和趕超式、跨越式發(fā)展，擴(kuò)大市場(chǎng)占有率。

四是，可以優(yōu)化醫(yī)藥市場(chǎng)營(yíng)商環(huán)境，有效遏制商業(yè)賄賂，降低藥品交易成本（公關(guān)費(fèi)用），既有利于企業(yè)提質(zhì)增效，又能讓老百姓用上性價(jià)比相當(dāng)?shù)暮盟?，增?qiáng)獲得感。

五是，可以促進(jìn)醫(yī)保治理現(xiàn)代化，在實(shí)踐中培養(yǎng)鍛煉醫(yī)保隊(duì)伍，有效提升綜合素養(yǎng)（如詢價(jià)能力、談判能力和談判技巧，等等），成為多學(xué)科、多專業(yè)知識(shí)系統(tǒng)集成的復(fù)合型醫(yī)保人才，增強(qiáng)醫(yī)保治理現(xiàn)代化的能力，促進(jìn)醫(yī)保改革由“制”到“治”，將醫(yī)保制度優(yōu)勢(shì)更好地轉(zhuǎn)化成治理效能。

四

藥品、醫(yī)用耗材等醫(yī)藥服務(wù)供給是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障功能、增進(jìn)人民健康的物質(zhì)基礎(chǔ)，是人民群眾普遍關(guān)切的*直接、*現(xiàn)實(shí)的切身利益。協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革是深化醫(yī)療保障制度改革“1+4+2”總體架構(gòu)的重要組成部分。藥品集中采購(gòu)則是推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革的重要支點(diǎn)和鮮明亮點(diǎn)，同時(shí)又是一個(gè)“牽一發(fā)動(dòng)全身”的社會(huì)系統(tǒng)工程。對(duì)于這樣一個(gè)重大改革舉措和新生事物，由于涉及的利益主體多、環(huán)節(jié)多、不確定性多，其復(fù)雜性、艱巨性、難掌控性尤為突出。加之在我國(guó)起步較晚，試點(diǎn)范圍和周期有一定局限，知識(shí)和人才儲(chǔ)備不足，還有許多未知的領(lǐng)域需要探索，尤其是相關(guān)政策措施、法律法規(guī)還不配套，等等?！靶邪倮镎甙刖攀?。對(duì)已取得的成績(jī)不可高估，對(duì)持續(xù)改革、實(shí)現(xiàn)預(yù)設(shè)的目標(biāo)任務(wù)的難度不可低估。因此，必須切實(shí)按照《意見(jiàn)》指出的改革方向和目標(biāo)要求，持續(xù)深化藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)制度改革。

持續(xù)深化藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)制度改革，首先，要堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為統(tǒng)領(lǐng)，尤其是要把關(guān)于以民為本、生命至上、健康為中心的民生保障思想貫徹到改革的全過(guò)程。習(xí)近平總書(shū)記關(guān)于凡是涉及群眾切身利益的事，就要用心用情用力去做，要敢于擔(dān)當(dāng)作為，善作善成、止于至善等一系列*新指示精神，是我們深化改革的政治靈魂、理論遵循和行為圭臬。第二，要把這項(xiàng)制度改革置于醫(yī)療保障制度體系改革的全局和“1+4+2”的架構(gòu)中統(tǒng)籌謀劃、協(xié)同推進(jìn)，使之真正成為醫(yī)保改革中的重要支點(diǎn)和鮮明亮點(diǎn)。第三，要以促進(jìn)醫(yī)保制度現(xiàn)代化為主線，以充分發(fā)揮市場(chǎng)的決定性作用和政府的積極作用，完善醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制為中心環(huán)節(jié)，以確保人民群眾獲得性價(jià)比相當(dāng)?shù)尼t(yī)藥優(yōu)質(zhì)服務(wù)為價(jià)值取向，以醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥體制改革系統(tǒng)集成、協(xié)同治理為配套支撐，增強(qiáng)醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性、實(shí)效性。

五

為了增強(qiáng)醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性、實(shí)效性，確保深化藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)制度改革取得實(shí)實(shí)在在的成效，實(shí)現(xiàn)改革的預(yù)期目標(biāo)，還要辯證分析和妥當(dāng)處理如下八個(gè)方面的關(guān)系。

一是集中帶量采購(gòu)中政府部門與市場(chǎng)主體的關(guān)系。充分發(fā)揮市場(chǎng)的決定性作用和政府的積極作用，是經(jīng)濟(jì)體制改革中必須正確處理好的重大基本關(guān)系，也是永恒的主題。政府部門的責(zé)任是抓好市場(chǎng)的培育、發(fā)展，制定規(guī)劃、規(guī)則，為市場(chǎng)主體服務(wù)（諸如創(chuàng)造適宜的環(huán)境和必要的條件），監(jiān)管市場(chǎng)運(yùn)行，但不能越俎代庖，代替市場(chǎng)主體的職責(zé)，也就是常說(shuō)的不能既當(dāng)“裁判員”又當(dāng)“運(yùn)動(dòng)員”。這個(gè)基本關(guān)系如果處理不好，一些看似改革創(chuàng)新的舉措，很可能會(huì)造成政企不分的舊體制回歸。這方面的教訓(xùn)多多。所以，習(xí)近平總書(shū)記一再?gòu)?qiáng)調(diào)和告誡我們，一定要正確處理政府與市場(chǎng)的關(guān)系這個(gè)永恒的主題，要止于至善。

二是集中帶量采購(gòu)與市場(chǎng)集中度的關(guān)系。此項(xiàng)改革的一個(gè)重要目標(biāo)，是要建立市場(chǎng)為主導(dǎo)的藥品、醫(yī)用耗材價(jià)格形成機(jī)制。而以市場(chǎng)為主導(dǎo)的價(jià)格形成機(jī)制，需要有統(tǒng)一開(kāi)放的市場(chǎng)體系為前提基礎(chǔ)，以公平而充分的交易競(jìng)爭(zhēng)為必要條件。集中帶量采購(gòu)制度中的“量”又是一個(gè)關(guān)鍵性影響因子?！耙粤繐Q價(jià)”的機(jī)制，就是必須有一定的“量”，才能換到一定的“價(jià)”。這就必然會(huì)影響到市場(chǎng)的集中度，如果這個(gè)“度”拿捏得不恰當(dāng)，又會(huì)助長(zhǎng)市場(chǎng)壟斷，影響公平充分的競(jìng)爭(zhēng)，甚至使市場(chǎng)為主導(dǎo)的價(jià)格形成機(jī)制扭曲變形。目前這方面還只是在理論層面的研究，尚需實(shí)踐大數(shù)據(jù)佐證支撐才能恰當(dāng)把控。

三是集中帶量采購(gòu)與藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)、一致性評(píng)價(jià)的關(guān)系。這兩個(gè)評(píng)價(jià)對(duì)于保證所采購(gòu)藥品的質(zhì)量、合理使用仿制藥和原研藥，都有相當(dāng)重要作用。我國(guó)在這方面的工作起步較晚，專業(yè)人才相對(duì)較少。而這樣專業(yè)的評(píng)價(jià)，只能交由具備資質(zhì)的專業(yè)團(tuán)隊(duì)去做，才能“把正確的事做正確”，政府才能“買到”正確的評(píng)價(jià)成果，采購(gòu)到療效確切、價(jià)格合理的適用好藥。如果這方面評(píng)價(jià)有失公允，或者走了過(guò)場(chǎng)，就會(huì)造成嚴(yán)重的誤導(dǎo)和損失。

四是集中帶量采購(gòu)中質(zhì)量與價(jià)格的關(guān)系。采購(gòu)到高質(zhì)量的藥品，無(wú)疑是集中帶量采購(gòu)藥品的首要標(biāo)準(zhǔn)和核心目標(biāo)。但對(duì)高質(zhì)量的內(nèi)涵要有清醒的認(rèn)識(shí)和把握。經(jīng)濟(jì)學(xué)上有個(gè)概念，“性價(jià)比相當(dāng)或成本效益相當(dāng)就是優(yōu)質(zhì)（高質(zhì)量）的?！辟|(zhì)量控制理論也認(rèn)為，“要控制產(chǎn)品生產(chǎn)的性價(jià)比峰值。讓它既不能太高而變得昂貴，又不能太便宜而品質(zhì)低劣，造出來(lái)的東西剛好夠用就行?！边@些論點(diǎn)和主張，對(duì)我們正確處理集中帶量采購(gòu)藥品的質(zhì)量與價(jià)格的關(guān)系很有借鑒意義。直白地說(shuō)，不要企求“質(zhì)量越高越好，價(jià)格越低越好”，那是根本不可能的。價(jià)格合理、性價(jià)比相當(dāng)就行。（老百姓都懂“谷賤傷農(nóng)”，同樣“藥賤亦傷企”，沒(méi)有藥企的健康持續(xù)發(fā)展，*終受害的還是老百姓）。

五是醫(yī)保支付與集中帶量采購(gòu)的關(guān)系。實(shí)施藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)制度，醫(yī)保支付總額預(yù)算是基礎(chǔ)，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)是抓手，醫(yī)?；痖L(zhǎng)期收支平衡、不發(fā)生系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)是底線。用好支付標(biāo)準(zhǔn)這個(gè)政策工具，就可以把集中采購(gòu)中標(biāo)藥品、耗材（這是少數(shù)）和非集中采購(gòu)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主采購(gòu)）的藥品、耗材（這是多數(shù)，尤其是醫(yī)用耗材品種、類型較之具有通用名的藥品更多，有專家估算在2000萬(wàn)個(gè)以上），統(tǒng)一起來(lái)，一視同仁地按標(biāo)準(zhǔn)支付（這方面，我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)健保支付的做法和經(jīng)驗(yàn)，就有很好的借鑒意義）。

六是深化藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)制度改革與協(xié)同推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)藥等相關(guān)制度改革的關(guān)系。在長(zhǎng)期的改革實(shí)踐中，越來(lái)越深刻地認(rèn)識(shí)到“三醫(yī)”是“你中有我，我中有你，誰(shuí)也離不開(kāi)誰(shuí)的利益共同體、命運(yùn)共同體”。“三醫(yī)”中任何一項(xiàng)重大制度性改革舉措，必須按照“于法周延，于事簡(jiǎn)便”的原則系統(tǒng)集成、協(xié)同推進(jìn)，才能取得實(shí)效。如果只是藥品采購(gòu)改革“孤軍深入”，是不可能“獨(dú)善其身”、“一枝獨(dú)秀”的。前些年進(jìn)行的取消醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品加成、實(shí)行“零差率”、“兩票制”等改革，由于沒(méi)有相應(yīng)的配套改革支撐，藥占比雖然下降了，但高企的醫(yī)療總費(fèi)用并沒(méi)有降低，其結(jié)果是將“減”下來(lái)的費(fèi)用變相轉(zhuǎn)移到由醫(yī)?！奥駟巍保](méi)有收到提質(zhì)增效的績(jī)效。這樣的教訓(xùn)應(yīng)當(dāng)記取。

七是集中帶量采購(gòu)與加強(qiáng)醫(yī)保信用體系建設(shè)的關(guān)系。以市場(chǎng)為主導(dǎo)的現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)活動(dòng)是以“信用”為前提和支撐的。如果沒(méi)有可靠的信用體系支撐，以市場(chǎng)為主導(dǎo)的藥品、醫(yī)用耗材的價(jià)格形成機(jī)制是建立不起來(lái)的。這些年來(lái)，我國(guó)醫(yī)藥流通領(lǐng)域“三違”（違規(guī)、違紀(jì)、違法）活動(dòng)之所以如此猖獗，除了相關(guān)法律法規(guī)尚不健全，協(xié)議管理、行政執(zhí)法等方面還存在不少漏洞、短板、弱項(xiàng)外，醫(yī)保信用體系沒(méi)有建立健全起來(lái)，則是一個(gè)重要根源。醫(yī)保信用體系的建立健全是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，當(dāng)務(wù)之急是要著力推行守信聯(lián)合激勵(lì)和失信聯(lián)合懲戒。例如對(duì)待“三違”的機(jī)構(gòu)或個(gè)體，如果某個(gè)部門主張懲戒，而另一個(gè)部門則要偏袒，無(wú)論是激勵(lì)還是懲戒的效用都會(huì)被大打折扣，甚至被對(duì)沖掉。

八是集中帶量采購(gòu)與輿論引導(dǎo)的關(guān)系。歷史經(jīng)驗(yàn)證明，舉凡關(guān)涉人民群眾切身利益的事情（特別是改革舉措），不但要用心用情用力去做，同時(shí)要做好政策解讀，釋疑解惑，抓好輿論引導(dǎo)，回應(yīng)社會(huì)關(guān)切。廣大群眾對(duì)某個(gè)制度改革是否理解、支持與維護(hù)，有時(shí)甚至比制度改革的周全設(shè)計(jì)更重要。對(duì)于集中帶量采購(gòu)制度的解讀和宣傳，要力求全面準(zhǔn)確，不要僅僅囿于降低藥品價(jià)格一個(gè)維度，更切記不適當(dāng)?shù)匦麄鹘祪r(jià)的顯績(jī)，而要從規(guī)范治理市場(chǎng)秩序、促進(jìn)公平競(jìng)爭(zhēng)、形成以市場(chǎng)為主導(dǎo)的價(jià)格形成機(jī)制、支持民族醫(yī)藥企業(yè)健康發(fā)展、引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥、讓老百姓獲得更加公平可及、更高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)保障等方面進(jìn)行輿論引導(dǎo)，讓廣大人民群眾樹(shù)立良好的心理預(yù)期和用藥習(xí)慣，為順利推進(jìn)藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)制度改革，凝聚廣泛社會(huì)共識(shí)，創(chuàng)造良好輿論氛圍。