重磅！職工醫(yī)保制度22年來首次大改，“僵尸藥”被移出醫(yī)保目錄

此次由國家醫(yī)保局發(fā)布的職工醫(yī)保個人賬戶征求意見稿，則被業(yè)內(nèi)普遍認(rèn)為22年對個人賬戶的首次重大改革。

2007年，中國明確基本醫(yī)療保障體系“三縱三橫”的主干架構(gòu)， “三縱”就是指城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，其中此次征求意見稿涉及到的職工醫(yī)保，早在1988年就已經(jīng)建立。

按照相關(guān)規(guī)定，用人單位要為員工繳納社保，其中醫(yī)保的費(fèi)用由用人單位和職工按照國家規(guī)定共同繳納，這些費(fèi)用又被劃歸兩部分：統(tǒng)籌賬戶和個人賬戶，其中統(tǒng)籌賬戶則主要支付住院醫(yī)療費(fèi)用，個人賬戶則由個人繳費(fèi)的2%和單位繳費(fèi)的30%構(gòu)成，主要用于支付參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用。

而據(jù)一名業(yè)內(nèi)人士分析指出，對于年輕人來說，因?yàn)樯眢w更健康，就醫(yī)花費(fèi)相對少，醫(yī)保個人賬戶的錢往往閑置或沉淀下來，而對于經(jīng)常要去看病的老人而言，個人賬戶的錢則面臨不夠用的情況。如此一來，醫(yī)?；鹑鐣餐謸?dān)風(fēng)險的初衷就無法順利實(shí)現(xiàn)。

根據(jù)征求意見稿，此次職工醫(yī)保個人賬戶改革，并不是增加個人或企業(yè)繳費(fèi)金額，而是調(diào)整個人賬戶內(nèi)部的資金結(jié)構(gòu)，即在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)計入，計入標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%以內(nèi)，單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)全部計入統(tǒng)籌基金，不再劃入個人賬戶。

這意味著，今后職工醫(yī)保個人賬戶資金將減少，而統(tǒng)籌賬戶的資金將增加。中國勞動和社會保障科學(xué)研究院醫(yī)療保障研究室主任王宗凡指出，用騰出來的這部分個人賬戶基金，去置換成共濟(jì)的保障，實(shí)際上是整個門診保障待遇的提升，老百姓參加醫(yī)療保險，希望它能夠在需要的時候，特別是碰到大病風(fēng)險的時候，能給到更可靠的保障。門診統(tǒng)籌或者門診共濟(jì)保障，在這方面遠(yuǎn)比我們個人賬戶要強(qiáng)很多，它是一個更公平更有保險屬性，更能化解個人門診風(fēng)險的制度安排。

首先是個人賬戶的使用者擴(kuò)大了，強(qiáng)調(diào)家庭共同承擔(dān)。此次征求意見稿提出，可以用于支付職工本人及其配偶、父母、子女在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，并探索個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費(fèi)。

值得注意的是，此次征求意見稿明確提出，個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的其他支出。

在當(dāng)前的醫(yī)保政策下，中國大多數(shù)地區(qū)的門診費(fèi)用無法用醫(yī)保報銷，患者只有住院的前提下才可以享受醫(yī)保報銷，以致于我國住院率一直不斷升高。

強(qiáng)化門診的保障水平，無疑是此次征求意見稿的一大亮點(diǎn)。征求意見稿中提出，從高血壓、糖尿病等群眾負(fù)擔(dān)較重的門診慢性病入手，逐步將多發(fā)病、常見病的普通門診醫(yī)療費(fèi)納入統(tǒng)籌基金支付范圍。普通門診統(tǒng)籌覆蓋全體職工醫(yī)保參保人員，支付比例從50%起步。

征求意見稿還提出，完善適合門診就醫(yī)特點(diǎn)的付費(fèi)機(jī)制，對基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費(fèi)，積極探索將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合；對日間手術(shù)及符合條件的門診特殊病種，推行按病種和按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)；對不宜打包付費(fèi)的門診費(fèi)用，可按項(xiàng)目付費(fèi)；加快制定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者主動使用療效確切、價格合理的藥品。

據(jù)國家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，今年的方案中，明確提出將與新冠肺炎治療相關(guān)的呼吸系統(tǒng)疾病用藥納入申報范圍?！皩⒄趯?shí)施的國家新冠肺炎診療方案中的目錄外品種納入調(diào)整范圍，為常態(tài)化疫情防控提供支撐?！?/span>

據(jù)統(tǒng)計，到2020年7月，醫(yī)保結(jié)算新冠肺炎確診和疑似患者17.3萬人次，涉及醫(yī)療費(fèi)用約18億元，其中基本醫(yī)保支出12.7億元。同時各地還將新冠肺炎檢測費(fèi)用納入醫(yī)保支付范圍，對符合條件的患者進(jìn)行支付。

經(jīng)綜合考慮被評估認(rèn)為風(fēng)險大于收益的藥品、目錄內(nèi)的“僵尸藥”、國際上普遍退市的藥品、可以被替代的價格高但談判未成功的**藥品等將被調(diào)出目錄，為臨床價值高的好藥騰出空間。

省級不再增補(bǔ)西藥品種?！稌盒修k法》實(shí)施前，省級醫(yī)保部門可以在國家醫(yī)保目錄的基礎(chǔ)上增補(bǔ)品種，增補(bǔ)的數(shù)量不超過國家目錄乙類總數(shù)的15%?！稌盒修k法》實(shí)施后，取消了這一規(guī)定，省級醫(yī)保部門可以增補(bǔ)的品種**于民族藥品、醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑和中藥飲片。

為保障部分使用地方增補(bǔ)藥品患者的用藥延續(xù)性、穩(wěn)定性，減輕地方消化原有增補(bǔ)品種的壓力，此次目錄調(diào)整中，將進(jìn)入5個以上省份的品種納入今年國家調(diào)整的范圍，這些品種主要是一些臨床價值高、能夠滿足國家層面的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的藥品。前期地方調(diào)整納入省級目錄的藥品中也有一些療效不確切、易濫用、基金占用較大的藥品，或被納入國家重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥目錄的藥品，今年不考慮調(diào)入國家醫(yī)保目錄。

需要注意的是，此次僅僅是針對職工醫(yī)保個人賬戶改革的征求意見稿，此次改革將如何影響日常就醫(yī)以及相關(guān)行業(yè)的發(fā)展，仍需落地實(shí)施后觀看。