為何醫(yī)保改革強調(diào)醫(yī)院要改革績效？

來源：秦永方

2020年3月5日，中共中央國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（以下簡稱《意見》）發(fā)布，明確要求，改革現(xiàn)行科室和個人核算方式，完善激勵相容、靈活高效、符合醫(yī)療行業(yè)特點的人事薪酬制度，健全績效考核分配制度。  

1、 目前主流醫(yī)院績效核算方式優(yōu)缺點

目前主流的醫(yī)院績效核算，以收支結(jié)余提成或項目點值為主的兩大核算方式，這兩種核算方式與醫(yī)保后付費相適應(yīng)，優(yōu)缺點非常明顯。

（1）     收支結(jié)余提成績效核算方式優(yōu)缺點

公式：績效工資=醫(yī)療收入-支出=結(jié)余×@%

優(yōu)點：大收減大支，結(jié)余提成績效，核算方法簡單明了，通俗易懂，激勵效果明顯，驅(qū)動收入增加，對醫(yī)院經(jīng)濟貢獻度高。

不足：體現(xiàn)多收多得，由于醫(yī)療收費價格不合理，不能充分體現(xiàn)技術(shù)難度、風(fēng)險程度和勞動強度等價值醫(yī)療，容易推動看病貴，與醫(yī)保支付制度改革相悖。

（2）     醫(yī)療項目點值績效核算方式優(yōu)缺點

公式：績效工資=Σ醫(yī)療項目數(shù)量×醫(yī)療項目點值-選擇成本

優(yōu)點：部分體現(xiàn)了醫(yī)療項目風(fēng)險難度系數(shù)，對引導(dǎo)提高醫(yī)療服務(wù)能力具有一定的貢獻；

不足：體現(xiàn)多做項目多得，算不清賬影響激勵效果，成本變動導(dǎo)致績效波動較大，依然激勵導(dǎo)向是數(shù)量的增加，容易引導(dǎo)過度醫(yī)療、過多檢查，推動看病貴，與醫(yī)保支付制度改革相悖。

2、 醫(yī)保 “五大”改革影響醫(yī)院績效

《意見》提出，逐步將門診醫(yī)療費用納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制。

分析：隨在門診不能統(tǒng)籌報銷的情況下，患者愿意配合醫(yī)生住院治療，減輕看病成本，隨著國家醫(yī)保局《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見（征求意見稿）》強調(diào)，完善適合門診就醫(yī)特點的付費機制。對基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結(jié)合；對日間手術(shù)及符合條件的門診特殊病種，推行按病種和按疾病診斷相關(guān)分組付費；對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費。加快制定醫(yī)保藥品支付標準，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)和患者主動使用療效確切、價格合理的藥品。個人賬戶改革的推進，實行門診統(tǒng)籌支付，患者會平衡門診和住院的時間成本、精力成本、情感成本和貨幣成本，許多可住院可不住院的疾病會轉(zhuǎn)移到門診治療。對于目前醫(yī)院績效過分體現(xiàn)住院激勵提出較大挑戰(zhàn)。

《意見》指出，統(tǒng)籌醫(yī)療保障基金和公共衛(wèi)生服務(wù)資金使用，提高對基層醫(yī)療機構(gòu)的支付比例，實現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)有效銜接。

分析：隨著醫(yī)療保障基金和公共衛(wèi)生服務(wù)資金統(tǒng)籌和整合，擴大了基層醫(yī)?；稹俺刈印?，支付引導(dǎo)作用更加明顯。隨著醫(yī)共體推進，加大基層醫(yī)療機構(gòu)的績效工資激勵，會有效激勵基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提高“醫(yī)療服務(wù)能力”，推諉轉(zhuǎn)診患者的現(xiàn)象會逐步減少。會對于目前醫(yī)院就診人次帶來部分影響，診療人次下降進而影響醫(yī)院的收入和績效總量。

《意見》明確，制定定點醫(yī)藥機構(gòu)履行協(xié)議考核辦法，突出行為規(guī)范、服務(wù)質(zhì)量和費用控制考核評價，完善定點醫(yī)藥機構(gòu)退出機制。推進醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算，完善醫(yī)保支付標準與集中采購價格協(xié)同機制。

分析：中深改委十五次會議通過《關(guān)于進一步規(guī)范醫(yī)療行為促進合理醫(yī)療檢查的指導(dǎo)意見》強調(diào)，進一步規(guī)范醫(yī)療行為、促進合理醫(yī)療檢查，要從規(guī)范醫(yī)療主體行為入手，加大對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員行為的監(jiān)督管理，加強技術(shù)創(chuàng)新，促進資源共享，統(tǒng)籌推進醫(yī)療管理體制、運行機制、服務(wù)價格、績效分配等綜合性改革，扎實推進行業(yè)作風(fēng)建設(shè)。6月30日，國務(wù)院辦公廳《關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》指出，積極推動醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)組織發(fā)展，引導(dǎo)和支持其在制定管理規(guī)范和技術(shù)標準、規(guī)范執(zhí)業(yè)行為和管理服務(wù)、促進行業(yè)自律等方面更好發(fā)揮作用。加強對定點醫(yī)療機構(gòu)臨床診療行為的引導(dǎo)和審核，強化事前、事中監(jiān)管。深化醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革。加快推進公立醫(yī)院綜合改革，建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，規(guī)范診療行為。對于目前醫(yī)院績效激勵“多做項目、多收入”多得的核算模式提出了較大挑戰(zhàn)。

《意見》強調(diào)，推行以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，推廣按疾病診斷相關(guān)分組付費，醫(yī)療康復(fù)、慢性精神疾病等長期住院按床日付費，門診特殊慢性病按人頭付費。探索醫(yī)療服務(wù)與藥品分開支付。適應(yīng)醫(yī)療服務(wù)模式發(fā)展創(chuàng)新，完善醫(yī)?；鹬Ц斗绞胶徒Y(jié)算管理機制。探索對緊密型醫(yī)療聯(lián)合體實行總額付費，加強監(jiān)督考核，結(jié)余留用、合理超支分擔，有條件的地區(qū)可按協(xié)議約定向醫(yī)療機構(gòu)預(yù)付部分醫(yī)保資金，緩解其資金運行壓力。

分析：醫(yī)保支付制度改革更是一把利劍，DRG或DIP預(yù)付費制度改革，對目前的績效主要體現(xiàn)的是“以收入為中心”，激勵導(dǎo)向“多做項目、多收入”多得績效直接挑戰(zhàn)，有可能出現(xiàn)激勵多做項目多收入，醫(yī)保不買單反而還要支付績效“雙虧時代”，倒逼醫(yī)院“提質(zhì)降本增效”，順應(yīng)醫(yī)保支付改革新時代。

《意見》要求，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員診療行為，推行處方點評制度，促進合理用藥。加強醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部專業(yè)化、精細化管理，分類完善科學(xué)合理的考核評價體系，將考核結(jié)果與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^。改革現(xiàn)行科室和個人核算方式，完善激勵相容、靈活高效、符合醫(yī)療行業(yè)特點的人事薪酬制度，健全績效考核分配制度。

分析：基于醫(yī)?；鸬挠邢扌裕抢习傩盏木让X，是**民生，也就是**的政治，所以，黨中央國務(wù)院高度重視，要求醫(yī)院改革現(xiàn)行科室和個人核算方式。醫(yī)院必須調(diào)整目前的績效核算方式，與醫(yī)改新時代向適應(yīng)。

3、 醫(yī)院績效改革如何配套設(shè)計

醫(yī)保制度改革，對醫(yī)院目前的績效核算挑戰(zhàn)較高，醫(yī)院績效面臨“五高”，醫(yī)院績效改革要配套。

（1）     醫(yī)院績效面臨“五高”

一高，醫(yī)改政策風(fēng)險壓力高。各項醫(yī)改新政要求，明確規(guī)定醫(yī)務(wù)人員個人薪酬不得與收入掛鉤， 現(xiàn)實醫(yī)院績效制度與收入存在割不斷“千絲萬縷”的聯(lián)系，院長面臨的政策風(fēng)險無處不在，存在“政策風(fēng)險高”。

二高，隨著社會的進步及人民經(jīng)濟收入水平的提高，人民群眾對醫(yī)療服務(wù)需求在提高，面對患者對醫(yī)療健康需求無限性、醫(yī)療質(zhì)量和人文服務(wù)等各方面，患者需求都在提高。

三高，醫(yī)保監(jiān)控壓力高。醫(yī)院在有限醫(yī)保限額內(nèi)，需要完成醫(yī)療服務(wù)任務(wù)，加之醫(yī)保監(jiān)管支付審核力度加大，導(dǎo)致的醫(yī)保扣款、罰款“壓力山大”，面對醫(yī)?；鸩蛔悖瑢?dǎo)致的對醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算率降低的壓力增大。

四高：醫(yī)務(wù)人員期望值高。廣大醫(yī)務(wù)人員由于培養(yǎng)周期長、職業(yè)風(fēng)險高、勞動強度大、責(zé)任擔當重，薪酬待遇不能充分體現(xiàn)價值，迫切提升薪酬待遇，面對員工對薪酬期望較高的壓力，進而影響人才的穩(wěn)定和流失。

五高：醫(yī)院現(xiàn)金危機高。面對醫(yī)院公益性回歸，趨利性被限制，加之疫情的影響和沖擊，醫(yī)院出現(xiàn)現(xiàn)金流危機，要面對現(xiàn)金流不足斷檔的壓力。

（2）     醫(yī)院績效改革如何配套設(shè)計

醫(yī)改大趨勢勢不可擋，醫(yī)院要順勢而為借力發(fā)力，變壓力為動力，變危為機早布局，加快績效改革配套設(shè)計，調(diào)動積極性，實現(xiàn)醫(yī)院與社會的和諧互動，才是可持續(xù)發(fā)展的真諦。

效能積分績效管理模式，是譽方醫(yī)管研究創(chuàng)立，采取積分績效管理模式，采取BSI\KPI綜合指數(shù)法，體現(xiàn)醫(yī)療行業(yè)特點，適應(yīng)價值醫(yī)保DRG|DIP支付制度改革，順應(yīng)醫(yī)改新時代。

醫(yī)院績效個性設(shè)計“5大寶”

一是積分指標選擇好；圍繞崗位工作量、技術(shù)難度、風(fēng)險程度、成本控制、服務(wù)滿意度、科教研、MDT等，多維度、多參數(shù)選擇指標，

二是主診(首診)醫(yī)師績效要配套；選擇充分體現(xiàn)主診醫(yī)師個人價值的關(guān)鍵積分指標，向個人傾斜激勵，充分調(diào)動一線醫(yī)師的積極性和能動性。

三是管理績效設(shè)計好；管理出效益，通過對科主任、護士長目標管理考核，頂層設(shè)計管理績效，糾正既當運動員又當裁判員績效二次分配難題，也更加體現(xiàn)管理價值。

四是 KPI考核指標要精而少；選取關(guān)鍵KPI考核指標，要與國家績效大考指標相銜接，與醫(yī)保支付政策相銜接，不是面面俱到，要精而少，選擇關(guān)鍵重要的定量指標每月考核。日常缺陷和單項考核采取加減法，年度采取平衡積分用于目標管理績效。

五是增量提質(zhì)梯度激勵巧；績效改革要調(diào)動積極性，存量績效改革難度大，增量改革易推行，采取增量提質(zhì)降本增效階梯激勵，化解績效改革矛盾，引領(lǐng)向“前”看。

梯度激勵指標包括：門診人次與出院人次比、出院患者手術(shù)、出院患者微創(chuàng)人數(shù)、三四級手術(shù)、CMI值、醫(yī)務(wù)性收入占比、成本控制貢獻等。

總之，醫(yī)保制度改革引爆醫(yī)院績效變革，醫(yī)院需要認真分析研究，結(jié)合具體實際情況有的放矢，在政策許可的框架下，從激勵粗放式增收轉(zhuǎn)型激勵內(nèi)涵質(zhì)量效益提升，向醫(yī)療服務(wù)能力提升要效益，向成本控制要效益，向較高的患者滿意度要效益，充分發(fā)揮績效指揮棒引導(dǎo)作用，實現(xiàn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，是永恒的績效管理核心主題，絕對不能跑偏。