重點處理8方面關(guān)系，做好藥品耗材集中采購

來源：中國醫(yī)療保險研究會   王東進

《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（簡稱《意見》）中明確指出，深化藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購制度改革，完善醫(yī)藥服務(wù)價格形成機制。這是在*高層級的文件中，首次把藥品、醫(yī)用耗材的采購供應(yīng)方式作為醫(yī)療保障制度體系建設(shè)的一個重要的制度創(chuàng)新、機制創(chuàng)新、治理創(chuàng)新的重大課題。這充分說明黨中央、國務(wù)院高度重視藥品、醫(yī)用耗材的采購供應(yīng)制度改革和治理創(chuàng)新。

藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購制度（簡稱藥品集中帶量采購），既是深化醫(yī)療保障制度改革“1+4+2”總體架構(gòu)中的重要支點，是深化醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)改革和實施以價值為導(dǎo)向的醫(yī)療服務(wù)戰(zhàn)略性購買的重要內(nèi)容，也是推動以市場為主導(dǎo)的藥品、醫(yī)用耗材價格形成機制的重要抓手。茲事體大，關(guān)乎全局，需要深入研究、周密籌謀、系統(tǒng)集成、協(xié)同推進。

一

藥品集中帶量采購雖然是國際通行做法，世界衛(wèi)生組織（WHO）早已制定了《優(yōu)良藥品采購操作規(guī)范》。然而，在我國還是一個探索中的新生事物。在我的記憶中，上海醫(yī)保部門的同仁是這項改革中“**個吃螃蟹的人”。上海為在全國推行藥品集中帶量采購蹚出了路子，積累了經(jīng)驗，做出了重大貢獻。

堅持發(fā)揮市場在資源配置中的決定性作用，更好發(fā)揮政府的積極作用，是我國經(jīng)濟體制改革的基本方針，也是一個行穩(wěn)致遠、止于至善的長期過程。在“十三五”期間，上海醫(yī)保部門將這一基本方針貫徹到藥品采購制度改革的方案和實踐中。從2015年開始試點起步“藥品帶量采購”。通過堅持招采合一、量價掛鉤、實施戰(zhàn)略性購買，支持優(yōu)質(zhì)仿制藥研發(fā)和使用，引發(fā)了藥品流通供應(yīng)機制根本性的變革，使醫(yī)保改革在醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革中，由被動變主動，而且較好地發(fā)揮了引領(lǐng)性作用。經(jīng)過幾年的探索實踐，上海初步形成了以“陽光平臺”為支撐、以“帶量采購”為核心機制的藥品分類采購模式，成為深化醫(yī)療保障制度改革的重要支點和鮮明亮點。

二

國家醫(yī)保局成立后，深入調(diào)研藥品流通供應(yīng)中存在的諸多弊端和藥價虛高，侵蝕醫(yī)?；?、損害人民群眾醫(yī)療保障權(quán)益這個“老大難”問題，下決心進行藥品采購制度和方式改革。認真汲取傳統(tǒng)藥品采購和前些年藥品招標采購教訓(xùn)的同時，全面總結(jié)上海等地方藥品采購制度、采購方式改革實踐經(jīng)驗。制定科學(xué)可行的“游戲規(guī)則”，在2017年人社部門組織藥品集中招采談判并取得積極成果的基礎(chǔ)上，指導(dǎo)開展了“4+7”集中帶量采購試點，2020年1月在國家層面又進行了第二批招采談判。

“4+7”試點取得超預(yù)期的顯著成效。一個采購周期結(jié)束后，無論是實際采購量與承諾采購量的比率，藥品價格的下降幅度、采購藥品質(zhì)量和使用量的提高，還是患者藥費負擔（特別是重病患者的負擔）的減輕，醫(yī)患雙方的滿意度等方面，都收到良好的經(jīng)濟效益和社會效益，受到領(lǐng)導(dǎo)的充分肯定和廣大人民群眾的高度贊譽。國家主席習(xí)近平同志在2020年新年賀詞中，特別提及“老百姓常用的一些藥品價格降下來了?！背浞终f明這項改革成果在人民群眾心中的分量和*高領(lǐng)導(dǎo)人的關(guān)切度。這是對從事這項改革的醫(yī)保人的**激勵和褒獎。

三

國家組織藥品集中招采談判和“4+7”試點的經(jīng)驗需要進行認真梳理和總結(jié)，使之成為全面推動這項改革的堅實基礎(chǔ)和寶貴助益。

實施藥品集中帶量采購制度的目的意義是重大而深遠的。這項改革既是制度創(chuàng)新，又是治理創(chuàng)新，無疑具有降低藥價虛高的功用，但決不是這一重大改革舉措的**目標。如果僅僅從降價這個維度看待、把握這項舉措，或者不適當?shù)馗吖榔浣祪r意義，就難免有膚淺簡陋之虞，而且今后給人民群眾造成一種不切實際的降價心理預(yù)期。如果僅僅從降價意義上認識這項改革舉措，還有可能使改革的路子越走越窄，“成效”越來越“低”，老百姓的獲得感就越來越“弱”，（因為價格虛高的空間被逐步壓縮，水分被不斷擠出后，降價的幅度必然也會越來越小，甚至穩(wěn)定在某一個價位上，起始階段降價幅度高達百分之四五十，甚至七八十的，所謂的“溢出效應(yīng)”也就會不復(fù)存在了）。屆時，很有可能使這項改革的后來者處于政績不夠“顯著”的被動和尷尬的境地。

因此，應(yīng)當從更高層面、更廣范疇，即從醫(yī)保制度現(xiàn)代化建設(shè)的全局和戰(zhàn)略高度深刻認識和準確把握、推進藥品集中帶量采購的重大意義。在我看來，藥品集中帶量采購除了具有降低藥價虛高的功用外，至少還具有如下五方面“價外”意義：

一是，可以有效推動藥品、醫(yī)用耗材等醫(yī)藥產(chǎn)品流通體制改革，在深化醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革中發(fā)揮引領(lǐng)作用，有利于形成公開、公平、公正、統(tǒng)一規(guī)范的市場環(huán)境和競爭充分、價格合理、程序規(guī)范的醫(yī)藥服務(wù)供應(yīng)保障體系。

二是，可以改進和豐富醫(yī)保治理手段和政策工具，大力促進醫(yī)保支付由被動“埋單”，向主動戰(zhàn)略性購買轉(zhuǎn)變（也就是經(jīng)濟學(xué)意義上的“囚徒困境”向“帕累托優(yōu)化”轉(zhuǎn)變）。

三是，可以通過仿制藥一致性評價和談判準入等“門檻”的設(shè)置和“以量換價”機制的運用，助力國內(nèi)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的良性發(fā)展，提升藥品（特別是國產(chǎn)仿制藥）質(zhì)量，促進民族醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)升級換代和趕超式、跨越式發(fā)展，擴大市場占有率。

四是，可以優(yōu)化醫(yī)藥市場營商環(huán)境，有效遏制商業(yè)賄賂，降低藥品交易成本（公關(guān)費用），既有利于企業(yè)提質(zhì)增效，又能讓老百姓用上性價比相當?shù)暮盟帲鰪姭@得感。

五是，可以促進醫(yī)保治理現(xiàn)代化，在實踐中培養(yǎng)鍛煉醫(yī)保隊伍，有效提升綜合素養(yǎng)（如詢價能力、談判能力和談判技巧，等等），成為多學(xué)科、多專業(yè)知識系統(tǒng)集成的復(fù)合型醫(yī)保人才，增強醫(yī)保治理現(xiàn)代化的能力，促進醫(yī)保改革由“制”到“治”，將醫(yī)保制度優(yōu)勢更好地轉(zhuǎn)化成治理效能。

四

藥品、醫(yī)用耗材等醫(yī)藥服務(wù)供給是實現(xiàn)醫(yī)療保障功能、增進人民健康的物質(zhì)基礎(chǔ)，是人民群眾普遍關(guān)切的*直接、*現(xiàn)實的切身利益。協(xié)同推進醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革是深化醫(yī)療保障制度改革“1+4+2”總體架構(gòu)的重要組成部分。藥品集中采購則是推進醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革的重要支點和鮮明亮點，同時又是一個“牽一發(fā)動全身”的社會系統(tǒng)工程。對于這樣一個重大改革舉措和新生事物，由于涉及的利益主體多、環(huán)節(jié)多、不確定性多，其復(fù)雜性、艱巨性、難掌控性尤為突出。加之在我國起步較晚，試點范圍和周期有一定局限，知識和人才儲備不足，還有許多未知的領(lǐng)域需要探索，尤其是相關(guān)政策措施、法律法規(guī)還不配套，等等。“行百里者半九十”。對已取得的成績不可高估，對持續(xù)改革、實現(xiàn)預(yù)設(shè)的目標任務(wù)的難度不可低估。因此，必須切實按照《意見》指出的改革方向和目標要求，持續(xù)深化藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購制度改革。

持續(xù)深化藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購制度改革，首先，要堅持以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為統(tǒng)領(lǐng)，尤其是要把關(guān)于以民為本、生命至上、健康為中心的民生保障思想貫徹到改革的全過程。習(xí)近平總書記關(guān)于凡是涉及群眾切身利益的事，就要用心用情用力去做，要敢于擔當作為，善作善成、止于至善等一系列*新指示精神，是我們深化改革的政治靈魂、理論遵循和行為圭臬。第二，要把這項制度改革置于醫(yī)療保障制度體系改革的全局和“1+4+2”的架構(gòu)中統(tǒng)籌謀劃、協(xié)同推進，使之真正成為醫(yī)保改革中的重要支點和鮮明亮點。第三，要以促進醫(yī)保制度現(xiàn)代化為主線，以充分發(fā)揮市場的決定性作用和政府的積極作用，完善醫(yī)藥服務(wù)價格形成機制為中心環(huán)節(jié)，以確保人民群眾獲得性價比相當?shù)尼t(yī)藥優(yōu)質(zhì)服務(wù)為價值取向，以醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥體制改革系統(tǒng)集成、協(xié)同治理為配套支撐，增強醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性、實效性。

五

為了增強醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性、實效性，確保深化藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購制度改革取得實實在在的成效，實現(xiàn)改革的預(yù)期目標，還要辯證分析和妥當處理如下八個方面的關(guān)系。

一是集中帶量采購中政府部門與市場主體的關(guān)系。充分發(fā)揮市場的決定性作用和政府的積極作用，是經(jīng)濟體制改革中必須正確處理好的重大基本關(guān)系，也是永恒的主題。政府部門的責任是抓好市場的培育、發(fā)展，制定規(guī)劃、規(guī)則，為市場主體服務(wù)（諸如創(chuàng)造適宜的環(huán)境和必要的條件），監(jiān)管市場運行，但不能越俎代庖，代替市場主體的職責，也就是常說的不能既當“裁判員”又當“運動員”。這個基本關(guān)系如果處理不好，一些看似改革創(chuàng)新的舉措，很可能會造成政企不分的舊體制回歸。這方面的教訓(xùn)多多。所以，習(xí)近平總書記一再強調(diào)和告誡我們，一定要正確處理政府與市場的關(guān)系這個永恒的主題，要止于至善。

二是集中帶量采購與市場集中度的關(guān)系。此項改革的一個重要目標，是要建立市場為主導(dǎo)的藥品、醫(yī)用耗材價格形成機制。而以市場為主導(dǎo)的價格形成機制，需要有統(tǒng)一開放的市場體系為前提基礎(chǔ)，以公平而充分的交易競爭為必要條件。集中帶量采購制度中的“量”又是一個關(guān)鍵性影響因子?！耙粤繐Q價”的機制，就是必須有一定的“量”，才能換到一定的“價”。這就必然會影響到市場的集中度，如果這個“度”拿捏得不恰當，又會助長市場壟斷，影響公平充分的競爭，甚至使市場為主導(dǎo)的價格形成機制扭曲變形。目前這方面還只是在理論層面的研究，尚需實踐大數(shù)據(jù)佐證支撐才能恰當把控。

三是集中帶量采購與藥物經(jīng)濟學(xué)評價、一致性評價的關(guān)系。這兩個評價對于保證所采購藥品的質(zhì)量、合理使用仿制藥和原研藥，都有相當重要作用。我國在這方面的工作起步較晚，專業(yè)人才相對較少。而這樣專業(yè)的評價，只能交由具備資質(zhì)的專業(yè)團隊去做，才能“把正確的事做正確”，政府才能“買到”正確的評價成果，采購到療效確切、價格合理的適用好藥。如果這方面評價有失公允，或者走了過場，就會造成嚴重的誤導(dǎo)和損失。

四是集中帶量采購中質(zhì)量與價格的關(guān)系。采購到高質(zhì)量的藥品，無疑是集中帶量采購藥品的首要標準和核心目標。但對高質(zhì)量的內(nèi)涵要有清醒的認識和把握。經(jīng)濟學(xué)上有個概念，“性價比相當或成本效益相當就是優(yōu)質(zhì)（高質(zhì)量）的。”質(zhì)量控制理論也認為，“要控制產(chǎn)品生產(chǎn)的性價比峰值。讓它既不能太高而變得昂貴，又不能太便宜而品質(zhì)低劣，造出來的東西剛好夠用就行?！边@些論點和主張，對我們正確處理集中帶量采購藥品的質(zhì)量與價格的關(guān)系很有借鑒意義。直白地說，不要企求“質(zhì)量越高越好，價格越低越好”，那是根本不可能的。價格合理、性價比相當就行。（老百姓都懂“谷賤傷農(nóng)”，同樣“藥賤亦傷企”，沒有藥企的健康持續(xù)發(fā)展，*終受害的還是老百姓）。

五是醫(yī)保支付與集中帶量采購的關(guān)系。實施藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購制度，醫(yī)保支付總額預(yù)算是基礎(chǔ)，醫(yī)保支付標準是抓手，醫(yī)?；痖L期收支平衡、不發(fā)生系統(tǒng)性風險是底線。用好支付標準這個政策工具，就可以把集中采購中標藥品、耗材（這是少數(shù)）和非集中采購（醫(yī)療機構(gòu)自主采購）的藥品、耗材（這是多數(shù)，尤其是醫(yī)用耗材品種、類型較之具有通用名的藥品更多，有專家估算在2000萬個以上），統(tǒng)一起來，一視同仁地按標準支付（這方面，我國臺灣地區(qū)健保支付的做法和經(jīng)驗，就有很好的借鑒意義）。

六是深化藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購制度改革與協(xié)同推進醫(yī)療、醫(yī)藥等相關(guān)制度改革的關(guān)系。在長期的改革實踐中，越來越深刻地認識到“三醫(yī)”是“你中有我，我中有你，誰也離不開誰的利益共同體、命運共同體”?！叭t(yī)”中任何一項重大制度性改革舉措，必須按照“于法周延，于事簡便”的原則系統(tǒng)集成、協(xié)同推進，才能取得實效。如果只是藥品采購改革“孤軍深入”，是不可能“獨善其身”、“一枝獨秀”的。前些年進行的取消醫(yī)療機構(gòu)藥品加成、實行“零差率”、“兩票制”等改革，由于沒有相應(yīng)的配套改革支撐，藥占比雖然下降了，但高企的醫(yī)療總費用并沒有降低，其結(jié)果是將“減”下來的費用變相轉(zhuǎn)移到由醫(yī)?！奥駟巍?，并沒有收到提質(zhì)增效的績效。這樣的教訓(xùn)應(yīng)當記取。

七是集中帶量采購與加強醫(yī)保信用體系建設(shè)的關(guān)系。以市場為主導(dǎo)的現(xiàn)代經(jīng)濟活動是以“信用”為前提和支撐的。如果沒有可靠的信用體系支撐，以市場為主導(dǎo)的藥品、醫(yī)用耗材的價格形成機制是建立不起來的。這些年來，我國醫(yī)藥流通領(lǐng)域“三違”（違規(guī)、違紀、違法）活動之所以如此猖獗，除了相關(guān)法律法規(guī)尚不健全，協(xié)議管理、行政執(zhí)法等方面還存在不少漏洞、短板、弱項外，醫(yī)保信用體系沒有建立健全起來，則是一個重要根源。醫(yī)保信用體系的建立健全是一個長期的過程，當務(wù)之急是要著力推行守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒。例如對待“三違”的機構(gòu)或個體，如果某個部門主張懲戒，而另一個部門則要偏袒，無論是激勵還是懲戒的效用都會被大打折扣，甚至被對沖掉。

八是集中帶量采購與輿論引導(dǎo)的關(guān)系。歷史經(jīng)驗證明，舉凡關(guān)涉人民群眾切身利益的事情（特別是改革舉措），不但要用心用情用力去做，同時要做好政策解讀，釋疑解惑，抓好輿論引導(dǎo)，回應(yīng)社會關(guān)切。廣大群眾對某個制度改革是否理解、支持與維護，有時甚至比制度改革的周全設(shè)計更重要。對于集中帶量采購制度的解讀和宣傳，要力求全面準確，不要僅僅囿于降低藥品價格一個維度，更切記不適當?shù)匦麄鹘祪r的顯績，而要從規(guī)范治理市場秩序、促進公平競爭、形成以市場為主導(dǎo)的價格形成機制、支持民族醫(yī)藥企業(yè)健康發(fā)展、引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)合理用藥、讓老百姓獲得更加公平可及、更高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)保障等方面進行輿論引導(dǎo)，讓廣大人民群眾樹立良好的心理預(yù)期和用藥習(xí)慣，為順利推進藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購制度改革，凝聚廣泛社會共識，創(chuàng)造良好輿論氛圍。